NYXTHRACIS - souhrn údajů a příbalový leták

PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o
bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.
Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

NYXTHRACIS 100 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml koncentrátu obsahuje obiltoxaximabum 100 mg.
Jedna 6ml injekční lahvička obsahuje obiltoxaximabum 600 mg.

Obiltoxaximab produkují buňky myšího myelomu
Pomocná látka se známým účinkem:

Jeden ml koncentrátu obsahuje 36 mg sorbitolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Koncentrát pro infuzní roztok Přípravek NYXTHRACIS je čirý až opalizující, bezbarvý až světle žlutý až světlý hnědožlutý roztok,
který může obsahovat několik průsvitných až bílých bílkovinných částic line filtrací

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek NYXTHRACIS je indikován v kombinaci s vhodnými antibakteriálními léčivými přípravky
u všech věkových skupin k léčbě plicního antraxu způsobeného bakterií Bacillus anthracis 5.1
Přípravek NYXTHRACIS je indikován u všech věkových skupin v rámci postexpoziční profylaxe
plicního antraxu, pokud alternativní terapie nejsou vhodné nebo nejsou dostupné

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek NYXTHRACIS má být podáván, jakmile je klinicky indikován.

V případě výskytu anafylaktické události po podání přípravku NYXTHRACIS musí být vždy
okamžitě dostupná odpovídající lékařská péče a dohled.

Dávkování

Doporučená dávka přípravku NYXTHRACIS u dospělých pacientů s tělesnou hmotností nejméně kg je jednorázová intravenózní infuze 16 mg/kg tělesné hmotnosti. Doporučená dávka přípravku
NYXTHRACIS u dospělých pacientů s tělesnou hmotností nižší než 40 kg je jednorázová
intravenózní infuze 24 mg/kg tělesné hmotnosti.


Před podáním přípravku NYXTHRACIS se doporučuje premedikace antihistaminikem 4.8
Úpravy dávky v případě reakcí spojených s podáváním infuze
Tabulka 1: Úpravy dávky obiltoxaximabu v případě reakce spojené s podáváním infuze
Závažnost IRR Reakce
související
s podáváním
infuze stupně 1–Infuze obiltoxaximabu má být přerušena a má být zahájena podpůrná léčba.
U prvního případu sípání, bronchospasmu nebo generalizované urtikarie stupně
má být obiltoxaximab vysazen trvale.
U recidivujícího sípání či kopřivky stupně 2 nebo při opětovném výskytu
symptomů stupně 3 má být obiltoxaximab trvale vysazen.
Jinak může být po úplném ústupu příznaků infuze opětovně zahájena s 50%
rychlostí, jíž bylo dosaženo před přerušením léčby. Při absenci příznaků
souvisejících s podáváním infuze je rychlost infuze popsána v tabulce 3.
Má být podána premedikace.
Reakce
související
s podáváním
infuze stupně ,QIX]H0i být zahájena podpůrná léčba.
Obiltoxaximab má být trvale vysazen.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

U pacientů ve věku ≥ 65 let není nutná úprava dávky

Pediatrická populace

Doporučená dávka pro pediatrické pacienty je založena na tělesné hmotnosti podle tabulky 2 níže.

Tabulka 2: Doporučená dávka obiltoxaximabu u pediatrické populace tělesné hmotnostiTělesnátělesné hmotnosti] 
> 40 > 15 až 40 15 nebo méně
Způsob podání

Obiltoxaximab musí být podáván intravenózní infuzí po dobu 90 minut.

Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním

Injekční lahvičkou se nemá třepat. Obiltoxaximab musí být před podáním intravenózní infuzí naředěn
injekčním roztokem chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml
Naředěnou intravenózní infuzi obiltoxaximabu je nutné podávat po dobu 90 minut rychlostí infuze
uvedenou v tabulce 3, s použitím infuzního vaku nebo injekční stříkačky a in-line filtru 0,22 mikronu.

Pacienty je třeba po celou dobu infuze a alespoň jednu hodinu po podání přípravku pečlivě sledovat
s ohledem na známky a příznaky hypersenzitivity infuze mají být řešeny tak, jak je popsáno v tabulce 1.

Na konci intravenózní infuze se má vedení propláchnout injekčním roztokem chloridu sodného o
koncentraci 9 mg/ml
Tabulka 3: Dávka obiltoxaximabu, celkový objem infuze a rychlost infuze podle tělesné
hmotnosti
Tělesná hmotnost [v kg] 
hmotnosti
Celkový objem infuze
[ml]
[infuzní vak nebo
injekční stříkačka]*
5\FKORVW>POK@
> 40 kg nebo dospělí > 40 250 > 15 kg až 40 kg 31 až 40 250 16 až 30 100 15 kg nebo méně 11 až 15 100 5 až 10 50 33,3,1 až 4,9 25 2,1 až 3 20 13.1,1 až 2 15 1 nebo méně 7 4,*Návod k naředění tohoto léčivého přípravku a k použití infuzního vaku nebo injekční stříkačky před
jeho podáním viz bod 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název
podaného přípravku a číslo šarže.

Reakce spojené s podáváním infuze, hypersenzitivita a anafylaxe

V průběhu klinických hodnocení s obiltoxaximabem byly u zdravých subjektů často pozorovány
reakce spojené s podáváním infuze / hypersenzitivní reakce. Vzhledem k riziku závažných reakcí nebo
anafylaxe má obiltoxaximab podávat v zařízeních umožňujících sledování pacienta personál
vyškolený a vybavený k zvládnutí anafylaxe. Pacienti mají být po celou dobu podávání infuze a
nejméně jednu hodinu po podání infuze pečlivě sledováni.

Jelikož klinická hodnocení byla prováděna se zdravými dobrovolníky, byly infuze obiltoxaximabu
zastaveny při vzniku jakékoli reakce. Na základě zkušeností s jinými monoklonálními protilátkami
používanými k léčbě závažných onemocnění je obecně možné podávat infuze, jestliže jsou náležitě
zvládnuty. Reakce související s podáváním infuze mají být zvládnuty tak, jak je popsáno v tabulce 1.

Před podáním obiltoxaximabu se doporučuje premedikace antihistaminikem, např. difenhydraminem
30 minut před léčbou obiltoxaximabem. Premedikace antihistaminikem nezabraňuje anafylaxi a může
maskovat nebo oddalovat nástup příznaků hypersenzitivity.

Meningitida antraxového původu

Obiltoxaximab neprochází hematoencefalickou bariérou a nezabrání meningitidě antraxového původu
ani ji neléčí.

Pediatrická populace

U pediatrické populace nebyly provedeny žádné studie bezpečnosti nebo farmakokinetiky
obiltoxaximabu
Interakce v laboratorních testech

Expozice přípravku NYXTHRACIS může interferovat se sérologickými testy antraxu.

Sorbitol

Jeden ml přípravku NYXTHRACIS obsahuje 36 mg sorbitolu Léčivé přípravky obsahující sorbitol mohou způsobit smrt, pokud jsou podávány intravenózně
pacientům s hereditární intolerancí fruktózy. Subjektům s hereditární intolerancí fruktózy nemá být
podáván obiltoxaximab, pokud neexistuje neobvyklá klinická potřeba a nejsou k dispozici žádné jiné
alternativy. Před podáním tohoto léčivého přípravku má být u každého pacienta provedena detailní
anamnéza s ohledem na symptomy intolerance fruktózy.

Ve zvýšené míře jsou ohroženy malé děti nemusí být u nich ještě diagnostikována.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Ciprofloxacin

Ve studii interakcí byla u 40 subjektů podávána jednorázová dávka obiltoxaximabu samostatně nebo
společně s ciprofloxacinem. Dvacet subjektů dostávalo samotný obiltoxaximab a 20 subjektů
dostávalo po dobu devíti dnů obiltoxaximab v kombinaci s ciprofloxacinem. Podávání intravenózní
infuze obiltoxaximabu v dávce 16 mg/kg před intravenózní infuzí ciprofloxacinu nebo perorálním
požitím tablety ciprofloxacinu dvakrát denně nezměnilo farmakokinetiku obiltoxaximabu. Podobně
obiltoxaximab nezměnil farmakokinetiku ciprofloxacinu podávaného perorálně nebo intravenózně.

Nebyly provedeny žádné další studie interakcí. Jelikož obiltoxaximab je monoklonální protilátka, je
riziko interakce nízké.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání obiltoxaximabu těhotným ženám nejsou k dispozici, je však známo, že lidský IgG
prochází placentární bariérou.
Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky

5.3Jako preventivní opatření je vhodnější se podávání přípravku NYXTHRACIS v průběhu těhotenství
vyhnout.

Kojení

Není známo, zda se obiltoxaximab vylučuje do lidského mateřského mléka. Je známo, že lidský IgG je
vylučován do mateřského mléka během prvních dnů po porodu a brzy poté klesá na nízké koncentrace.
V důsledku toho nelze riziko pro kojené děti během tohoto krátkého období vyloučit. Poté lze použití
obiltoxaximabu při kojení zvážit pouze v případě, že je z klinického hlediska nezbytné.

Fertilita

Studie fertility nebyly s obiltoxaximabem provedeny.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Obiltoxaximab může mít malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, protože po podání
přípravku NYXTHRACIS se mohou objevit bolesti hlavy, závratě, únava a zvracení

4.8 Nežádoucí účinky

Shrnutí bezpečnostního profilu

Bezpečnost obiltoxaximabu byla zkoumána pouze u zdravých dospělých subjektů.

Bezpečnost obiltoxaximabu byla hodnocena u 320 zdravých subjektů jednou nebo dvěma intravenózními dávkami 16 mg/kg ve třech klinických hodnoceních.

Celkem 250 ze 320 subjektů dostalo jednu dávku obiltoxaximabu 16 mg/kg. U 9 % subjektů se vyskytly nežádoucí reakce související s hypersenzitivitou v průběhu infuze se vyskytl jeden případ anafylaxe. Podávání infuze bylo přerušeno v 3 % z důvodu hypersenzitivity nebo anafylaxe.

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly bolest hlavy kopřivka
Nejčastěji pozorovanými nežádoucími účinky v průběhu prvních tří hodin po zahájení podávání infuze
byly pruritus kašel Následující závažné nežádoucí účinky se objevily během prvních tří hodin po podání infuze: kopřivka
Nejčastěji pozorovaným nežádoucím účinkem během 3 až 24 hodin od zahájení podávání infuze byla
bolest hlavy
Tabulkový přehled nežádoucích účinků

V tabulce 4 jsou uvedeny nežádoucí účinky pozorované u obiltoxaximabu u 250 zdravých lidských
subjektů, které dostaly jednu intravenózní dávku 16 mg/kg obiltoxaximabu, podle tříd orgánových
systémů a frekvence.

Frekvence nežádoucích účinků je definována následovně: velmi časté a méně časté v pořadí podle snižující se závažnosti.

Tabulka 4: Nežádoucí účinky hlášené u zdravých dospělých subjektů
Třída orgánových systémů dle
MedDRA 
Časté Poruchy imunitního systému Anafylaktická reakce
Hypersenzitivita
Poruchy nervového systému Bolest hlavy Závratě
Třída orgánových systémů dle
MedDRA
Časté Méně časté
Posturální závratě
Hypestezie
Poruchy oka Fotofobie
Poruchy ucha a labyrintu Diskomfort v oblasti ucha
Cévní poruchy Flebitida
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
KašelDysfonie
Kongesce sliznic
vedlejších nosních dutin
Dyspnoe 
Gastrointestinální poruchyPoruchy kůže a podkožní tkáněvyrážka
Alergická dermatitida  
Generalizovaná vyrážka
Olupování kůže 
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
BolestSvalové křeče
Svalové fascikulace
Bolest čelisti  
Celkové poruchy a 
reakce v místě aplikace
Bolest vinfuze
Bolest  
Diskomfort v oblasti hrudníku
Zimnice
Únava
Otok v místě aplikace infuze
Nekardiální bolest na hrudi
Citlivost
Bolest v 
Popis vybraných nežádoucích účinků

Hypersenzitivita a anafylaxe
Nežádoucí účinky hlášené u osmi subjektů, u kterých byla infuze obiltoxaximabu přerušena pro
případnou hypersenzitivitu, zahrnovaly kopřivku, vyrážku, kašel, svědění, závratě, podráždění v krku,
dysfonii, dyspnoe a hrudní diskomfort. Zbývající subjekty s hypersenzitivitou měly převážně příznaky
související s kůží, např. svědění a vyrážku, a šest subjektů udávalo kašel. Anafylaxe byla
charakterizována difuzní svědivou kopřivkovou vyrážkou na většině těla, včetně krku, hrudníku, zad,
břicha, paží a nohou, dušností a kašlem.

Nebyly předloženy žádné důkazy o tom, že by reakce z hypersenzitivity a vyrážky byly vyvolány
uvolněním cytokinů; nebyly pozorovány klinicky významné změny cytokinů.

Imunogenita
Vznik protilátek proti obiltoxaximabu byl hodnocen u všech subjektů, kterým byly podávány jednotlivé
nebo dvojité dávky obiltoxaximabu, a to ve třech klinických hodnoceních. Osm subjektů z hlediska tvorby antiterapeutických protilátek při naléhavé léčbě. Kvantitativní titry byly nízké –
v rozmezí od 1:20 do 1:320. U subjektů s odpovědí z hlediska tvorby antiterapeutických protilátek se
neobjevily žádné důkazy o změně farmakokinetiky nebo profilu toxicity.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V případě předávkování je třeba u pacientů sledovat případné známky nebo příznaky nežádoucích
účinků.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: hyperimunní séra a imunoglobuliny, specifické imunoglobuliny, ATC
kód: J06BB
Mechanismus účinku

Obiltoxaximab je monoklonální protilátka, která váže protektivní antigen bakterie B. anthracis.
Obiltoxaximab inhibuje vazbu protektivního antigenu na jeho buněčné receptory, čímž zabraňuje
intracelulárnímu vstupu letálního faktoru antraxu a edémového faktoru, enzymatických toxinových
složek odpovědných za patogenní účinky toxinu antraxu.

Farmakodynamické účinky

Obiltoxaximab váže volný protektivní antigen s rovnovážnou disociační konstantou afinity In vitro se obiltoxaximab váže na protektivní antigen z kmenů Ames, Vollum a Sterne bakterie B.
anthracis. Epitop na protektivním antigenu, na který se obiltoxaximab váže, je u hlášených kmenů B.
anthracis zachován.

Studie in vitro v buněčném testu s použitím myších makrofágů naznačují, že obiltoxaximab
neutralizuje toxické účinky letálního toxinu, což je kombinace protektivního antigenu a letálního
faktoru.

Studie účinnosti in vivo na novozélandských bílých králících a makacích jávských vystavených
sporám kmene Ames bakterie B. anthracis inhalační cestou ukázaly na dávce závislé zvýšení přežití
po léčbě obiltoxaximabem. Expozice sporám B. anthracis vedla ke zvýšení koncentrace protektivního
antigenu v séru novozélandských bílých králíků a makaků jávských. Po léčbě obiltoxaximabem došlo
u většiny přežívajících zvířat k poklesu koncentrací protektivního antigenu. Koncentrace protektivního
antigenu se u zvířat dostávajících placebo až do jejich smrti zvyšovaly.

Účinnost

Jelikož není možné či etické provádět kontrolovaná klinická hodnocení u lidí s plicním antraxem,
účinnost obiltoxaximabu podávaného v monoterapii v porovnání s placebem při léčbě plicního antraxu
vychází ze studií účinnosti u novozélandských bílých králíků a makaků jávských.

V těchto studiích byla zvířata vystavena aerosolovým sporám B. anthracis 200xLD50 a následně léčena obiltoxaximabem v různých časových bodech. Ve studiích léčby plicního
antraxu byla zvířatům poskytována léčba poté, co se projevily klinické známky nebo příznaky
systémového antraxu. Ve studiích postexpoziční profylaxe byla zvířata léčena po expozici bakterii B.
anthracis, avšak před rozvojem příznaků. Makakové jávští byli léčeni v době pozitivního stanovení
hladiny elektrochemiluminiscence v séru v průměrné době přibližně 40 hodin po podání léčiva při výskytu B. anthracis. Ve studiích léčby
novozélandských bílých králíků byla zvířata léčena po pozitivním testu ECL na protektivní antigen
nebo přetrvávajícím zvýšení tělesné teploty nad výchozí hodnotu v průměrné době přibližně 30 hodin
po podání léčiva. Přežití bylo hodnoceno po 28 dnech po podání léčiva při výskytu B. anthracis ve
studiích uvedených níže.

Účinnost jednorázové intravenózní dávky obiltoxaximabu v monoterapii při léčbě plicního antraxu
byla hodnocena v jedné studii ze studií s novozélandskými bílými králíky a ve třech studiích s makaky
jávskými v souladu se správnou laboratorní praxí. Studie AR033, AP202 a AP301 byly zaslepené; studie APbyla zaslepená do skupiny.

Tabulka 5: Míra přežití ve studiích účinnosti v monoterapii s obiltoxaximabem
Podíl přežití na konci studie
Léčba 阀Studie AR0331 0 Léčba 阀Studie AP2041 6 % Studie AP2021 0 Postexpoziční profylaxe 阀Studie
AP18 hodin 
po
expozici
24 h 
po
expozici
-- 83 % 36 h 
po
expozici
-- 50 % CI: interval spolehlivosti
Přežití hodnocené 28 dní po expozici sporám, všechna randomizovaná zvířata pozitivní na
bakteriemii před léčbou, léčba spuštěná významným zvýšením tělesné teploty pozitivním výsledkem v testu elektrochemiluminiscence protektivního antigenu AP202P hodnota je z jednostranného testu Boschloo s placebem.
Přesný 95% interval spolehlivosti rozdílu v míře přežití
Přežití hodnocené 28 dní po expozici sporám,
• označuje statistickou významnost na úrovni 0,025.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem NYXTHRACIS u jedné nebo více podskupin pediatrické populace při léčbě bakteriální
infekce
Tento léčivý přípravek byl registrován za „výjimečných okolností“. Znamená to, že vzhledem ke
vzácné povaze onemocnění, pro které je indikován, a z etických důvodů nebylo možné získat úplné
informace o přínosech a rizicích tohoto léčivého přípravku.
Evropská agentura pro léčivé přípravky každoročně vyhodnotí jakékoli nově dostupné informace a
tento souhrn údajů o přípravku bude podle potřeby aktualizován.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Farmakokinetika obiltoxaximabu je lineární v rozmezí dávek 4 mg/kg doporučená dávkajednorázovém intravenózním podání obiltoxaximabu 16 mg/kg zdravým subjektům mužského a
ženského pohlaví byla průměrná hodnota Cmax 400 ± 91,2 μg/ml a hodnota AUCinf 5 170 ± 1 μg/ml. Poločas obiltoxaximabu byl přibližně 20 dní
Distribuce

Průměrný distribuční objem obiltoxaximabu v ustáleném stavu byl 79,7 ± 19,2 ml/kg a větší než
objem plazmy, což naznačuje určitou distribuci v tkáních.

Biotransformace

Nebyly provedeny žádné formální studie metabolismu s obiltoxaximabem.
Dostupnost monoklonálních protilátek však obecně zahrnuje distribuci mimo vaskulární prostor
s možným vychytáváním do tkání a katabolismus proteáz na malé peptidy a aminokyseliny, které jsou
následně zapracovány do endogenního poolu nebo vylučovány.

Eliminace

Průměrné hodnoty clearance obiltoxaximabu byly 3,35 ± 0,932 ml/den/kg a mnohem nižší než
rychlost glomerulární filtrace, což naznačuje, že v podstatě nedochází k renální clearance
obiltoxaximabu.

Zvláštní skupiny pacientů

Účinky pohlaví, věku a rasy
Farmakokinetika obiltoxaximabu byla hodnocena prostřednictvím populační farmakokinetické
analýzy za použití vzorků séra od 370 zdravých subjektů, kterým byla v rámci čtyř klinických
hodnocení podána jedna intravenózní dávka. Na základě této analýzy neměly pohlaví rasa parametry obiltoxaximabu. Klinické studie obiltoxaximabu však nezahrnovaly dostatečný počet
subjektů ve věku 65 let a více, aby bylo možné určit, zda se jejich farmakokinetika liší od mladších
subjektů. Ze 320 subjektů zařazených do klinických studií s obiltoxaximabem jich 9,4 % ve věku 65 let a více, zatímco 2 %
Účinky související s velikostí těla
Clearance při vysoké tělesné hmotnosti populace. Po podání dávky na základě tělesné hmotnosti 12 %, což není klinicky významné.

Pediatrická populace

Farmakokinetika obiltoxaximabu u dětí nebyla hodnocena. Doporučení ohledně dávkování v tabulce tak, aby odpovídaly pozorované expozici obiltoxaximabu u dospělých při dávce 16 mg/kg.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Léze centrálního nervového systému nepřeživších novozélandských bílých králíků a makaků jávských infikovaných původcem antraxu,
kterým byl obiltoxaximab potvrzení onemocnění. Mikroskopické změny u nepřeživších zvířat, která dostávala obiltoxaximab,
byly způsobeny přítomností extravaskulárních bakterií, a nikoli účinkem obiltoxaximabu. Nebyl
identifikován žádný vztah odpovědi na dávku pro histopatologii mozku. U původcem antraxu
infikovaných přeživších novozélandských bílých králíků po jednorázovém podání obiltoxaximabu v dávkách až 16 mg/kg, resp. 32 mg/kg/dávka nebyly
zjištěny žádné mozkové léze související s léčbou. U přeživších makaků jávských infikovaných
antraxem po léčbě obiltoxaximabem nebyly pozorovány žádné neurobehaviorální účinky spojené
s obiltoxaximabem.

Byla provedena jediná studie embryonálního vývoje u březích zdravých novozélandských bílých
králíků, kterým byly podávány čtyři intravenózní dávky obiltoxaximabu až 32 mg/kg dávky u člověka na základě mg/kgdůkazy o poškození březích matek nebo plodů v důsledku obiltoxaximabu. Kumulativní expozice u
novozélandských bílých králíků na základě AUC0-15 dní byly přibližně dvojnásobkem průměrné hodnoty AUC u mužů a žen při klinické
intravenózní dávce 16 mg/kg. Hodnoty Cmax po podání dávky 32 mg/kg byly 1 180 μg•den/ml.

Studie kancerogenity, genotoxicity a fertility nebyly u obiltoxaximabu provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Histidin
Sorbitol Polysorbát 80 Kyselina chlorovodíková Hydroxid sodný Voda pro injekci

6.2 Inkompatibility

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou
uvedeny v bodě 6.6.

6.3 Doba použitelnosti

Neotevřená injekční lahvička

let

Naředěný infuzní roztok v infuzním vaku

Chemická, fyzikální a mikrobiální stabilita po naředění v infuzním vaku před použitím byla prokázána
po dobu 8 hodin při pokojové teplotě
Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě, pokud způsob
otevření/rekonstituce/ředění nevyloučí rizika mikrobiologické kontaminace.

Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou
v odpovědnosti uživatele.

Naředěný infuzní roztok v injekční stříkačce

Jakmile je naředěný roztok přípravku NYXTHRACIS připraven, má být podán okamžitě a nemá být
uchováván. Veškerý nepoužitý přípravek je nutné zlikvidovat.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v chladničce Chraňte před mrazem.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přípravku po jeho naředění jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení

600 mg/6 ml koncentrátu v injekční lahvičce víčkem s hliníkovým uzávěrem.
Balení obsahuje 1 injekční lahvičku.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Důležité pokyny k přípravě

• Koncentrát pro injekční roztok je třeba před podáním vizuálně zkontrolovat, zda neobsahuje
částice či zda se nezměnila jeho barva. Přípravek NYXTHRACIS je čirý až opalizující,
bezbarvý až světle žlutý až světlý hnědožlutý roztok, který může obsahovat několik průsvitných
až bílých bílkovinných částic • Pokud se změnila barva roztoku nebo roztok obsahuje cizí částice, injekční lahvičku zlikvidujte
• Lahvičku neprotřepávejte.

Příprava a ředění v infuzním vaku

1. Vypočtěte potřebné miligramy obiltoxaximabu vynásobením doporučené dávky mg/kg
v tabulce 2 2. Vypočtěte požadovaný objem v mililitrech koncentrátu obiltoxaximabu pro infuzní roztok a
počet injekčních lahviček potřebných pro dávku vydělením vypočítané dávky v miligramech
koncentrátu obiltoxaximabu pro přípravu infuzního roztoku.
3. Zvolte vhodný infuzní vak s injekčním roztokem chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml
obiltoxaximabu v mililitrech. Roztok, který byl odebrán z infuzního vaku, zlikvidujte.
4. Odeberte požadovaný objem koncentrátu obiltoxaximabu pro infuzní roztok v kroku 2přípravku NYXTHRACIS v injekčních lahvičkách zlikvidujte.
5. Požadovaný objem koncentrátu obiltoxaximabu pro infuzní roztok přeneste do vybraného
infuzního vaku.
6. Vak jemně převraťte, aby se roztok promísil. Neprotřepávejte.
7. Infuze musí být podávána po dobu 90 minut rychlostí infuze uvedené v tabulce 3 pomocí in-line filtru 0,22 mikronu.
8. Připravený roztok je stabilní po dobu 8 hodin při pokojové teplotě 20 °C – 25 °C nebo 8 hodin
v chladničce při teplotě 2 °C – 8 °C.

Příprava a ředění v injekční stříkačce

1. Vypočtěte potřebné miligramy obiltoxaximabu vynásobením doporučené dávky mg/kg
v tabulce 2 2. Vypočtěte požadovaný objem v mililitrech koncentrátu obiltoxaximabu pro infuzní roztok a
počet injekčních lahviček potřebných pro dávku vydělením vypočítané dávky v miligramech
koncentrátu přípravku NYXTHRACIS pro přípravu infuzního roztoku.
3. Zvolte injekční stříkačku vhodné velikosti pro celkový objem infuze, který má být podán.
4. Pomocí vybrané injekční stříkačky a in-line filtru 0,22 mikronu odeberte požadovaný objem
koncentrátu obiltoxaximabu pro přípravu infuzního roztoku nespotřebovanou část přípravku NYXTHRACIS v injekčních lahvičkách zlikvidujte.
5. K přípravě celkového objemu infuze uvedené v tabulce 2 odeberte vhodné množství injekčního
roztoku chloridu sodného o koncentraci 9 mg/ml 6. Roztok jemně promíchejte. Neprotřepávejte.
7. Jakmile je naředěný roztok obiltoxaximabu připraven, ihned jej aplikujte. Roztok neuchovávejte
v injekční stříkačce. Nepoužitý přípravek zlikvidujte.

Likvidace

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

SFL Pharmaceuticals Deutschland GmbH
Marie-Curie-Strasse 79539 Lörrach
Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/20/

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. listopadu

10. DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu<, a na webových stránkách {název národní
agentury, příslušná webová adresa}>.





















PŘÍLOHA II

A. VÝROBCE BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY A VÝROBCE
ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA
BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO
PŘÍPRAVKU

E. ZVLÁŠTNÍ POVINNOST USKUTEČNIT POREGISTRAČNÍ
OPATŘENÍ PRO REGISTRACI PŘÍPRAVKU ZA
VÝJIMEČNÝCH OKOLNOSTÍ
A. VÝROBCE/VÝROBCI BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY / BIOLOGICKÝCH
LÉČIVÝCH LÁTEK A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ / VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA
PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

Název a adresa výrobce/výrobců biologické léčivé látky / biologických léčivých látek

Lonza Biologics, Inc.
101 International Drive
Portsmouth, NH 03801
USA

Název a adresa výrobce odpovědného / výrobců odpovědných za propouštění šarží

AcertiPharma B.V.
Boschstraat 4811 GC, Breda
Nizozemí


B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.


C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE

• Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti
Požadavky pro předkládání PSUR pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu
referenčních dat Unie jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky.


D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ
LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

• Plán řízení rizik
Držitel rozhodnutí o registraci farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu 1.8.2 registrace a
ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP.

Aktualizovaný RMP je třeba předložit:
• na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky,
• při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které
mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení
význačného milníku

E. ZVLÁŠTNÍ POVINNOST USKUTEČNIT POREGISTRAČNÍ OPATŘENÍ PRO
REGISTRACI PŘÍPRAVKU ZA VÝJIMEČNÝCH OKOLNOSTÍ

Tato registrace byla schválena za „výjimečných okolností“, a proto podle čl. 14 odst. 8 nařízení č. 726/2004 držitel rozhodnutí o registraci uskuteční v daném termínu následující opatření:

Popis Termín splnění

Za účelem validace FK metody obiltoxaximabu v lidském séru musí držitel rozhodnutí o registraci před použitím
analýzy vzorku pro klinickou studii AH501 předložit výsledky
validace testu pro následující aspekty: interference prostřednictvím
PA lipemickém séru. Paralelní přístup by měl být proveden se
získanými vzorky z plánované otevřené terénní studie AH501.



Za účelem vyhodnocení klinické odpovědi, bezpečnosti a
snášenlivosti včetně průběhu onemocnění a přežití u subjektů
s podezřením na plicní antrax, s pravděpodobným plicním antraxem
nebo potvrzeným plicním antraxem léčených obiltoxaximabem má
držitel rozhodnutí o registraci provést hodnocení podle schváleného
protokolu a předložit výsledky závěrečné zprávy z fáze 4, otevřené
terénní studie AH501 po propuknutí antraxu v zemích, kde je
obiltoxaximab schválen a dostupný.





Mají být předloženy
společně se závěrečnou
klinickou zprávou ze studie
AH501.







Zprávy předkládané každý
rok

Závěrečná zpráva bude
předložena nejpozději do
12 měsíců po posledním
podání obiltoxaximabu
nebo posledním sběru
údajů v případě
retrospektivního sběru
údajů.
























PŘÍLOHA III

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE























A. OZNAČENÍ NA OBALU

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

KRABIČKA


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

NYXTHRACIS 100 mg/ml, sterilní koncentrát
obiltoxaximabum


2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY / LÉČIVÝCH LÁTEK

ml: obiltoxaximabum 100 mg


3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Pomocné látky: histidin, sorbitol, E433, kyselina chlorovodíková, hydroxid sodný, voda pro injekci.


4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ

Koncentrát pro infuzní roztok
600 mg/6 ml
injekční lahvička


5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.
Intravenózní podání po naředění.
Pouze k jednorázovému použití.
Neprotřepávejte.

QR kód bude vložen + www.obiltoxaximab-sfl.eu


6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN
MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ


7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ



8. POUŽITELNOST

EXP


9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte v chladničce.
Chraňte před mrazem.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.


10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ
NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ


11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

SFL Pharmaceuticals Deutschland GmbH
Marie-Curie-Strasse 79539 Lörrach
Německo


12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

EU/1/20/

13. ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže


14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ


15. NÁVOD K POUŽITÍ


16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato.


17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR – 2D ČÁROVÝ KÓD

2D čárový kód s jedinečným identifikátorem.


18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR – DATA ČITELNÁ OKEM

PC
SN
NN

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

OZNAČENÍ NA INJEKČNÍ LAHVIČCE


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

NYXTHRACIS 100 mg/ml, sterilní koncentrát
obiltoxaximabum
Intravenózní podání po naředění.


2. ZPŮSOB PODÁNÍ

Pouze k jednorázovému použití.

3. POUŽITELNOST

EXP


4. ČÍSLO ŠARŽE

Č. šarže


5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

600 mg/6 ml


6. JINÉ

























B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE
Příbalová informace: informace pro pacienta

NYXTHRACIS 100 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok
obiltoxaximabum

Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o
bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli nežádoucí účinky, které se u Vás vyskytnou. Jak
hlásit nežádoucí účinky je popsáno v závěru bodu 4.

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat,
protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
- Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.
- Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře, lékárníka nebo zdravotní sestry.
- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi
nebo zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou
uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

1. Co je přípravek NYXTHRACIS a k čemu se používá
2. Čemu musíte věnovat pozornost, než Vám bude přípravek NYXTHRACIS podán
3. Jak bude přípravek NYXTHRACIS podáván
4. Možné nežádoucí účinky
5. Jak přípravek NYXTHRACIS uchovávat
6. Obsah balení a další informace



1. Co je přípravek NYXTHRACIS a k čemu se používá


Přípravek NYXTHRACIS obsahuje léčivou látku obiltoxaximab. Obiltoxaximab je monoklonální
protilátka, typ bílkoviny, která se váže na toxiny produkované bakteriemi, jež způsobují antrax, a
inaktivuje je.

Přípravek NYXTHRACIS se používá v kombinaci s antibiotiky k léčbě dospělých, dospívajících a dětí
s antraxem způsobeným vdechnutím bakterií
Přípravek NYXTHRACIS lze použít také v případě, že jste se mohlzpůsobujícími antrax nebo jejich sporami , ale nevykazujete žádné příznaky onemocnění, a pokud není
k dispozici ani není vhodná žádná jiná léčba.


2. Čemu musíte věnovat pozornost, než Vám bude přípravek NYXTHRACIS podán

Přípravek NYXTHRACIS Vám nesmí být podáván,
- jestliže jste alergický
Upozornění a opatření
Před použitím přípravku NYXTHRACIS se poraďte se svým lékařem, lékárníkem nebo zdravotní
sestrou,

- pokud máte onemocnění, nebo pokud Vaše dítě již nemůže konzumovat sladké potraviny nebo nápoje,
protože má pocit na zvracení, zvrací nebo má nepříjemné pocity, např. nadýmání, žaludeční
křeče nebo průjem.

Alergické reakce, které se mohou objevit po léčbě přípravkem NYXTHRACIS, mohou být někdy
závažné. Před podáním přípravku NYXTHRACIS Vám může být podáno antihistaminikum ke snížení
rizika alergických reakcí.

Další léčivé přípravky a přípravek NYXTHRACIS
Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době
užívalMohou Vám být podána antibiotika
Těhotenství a kojení
Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte
se se svým lékařem dříve, než Vám bude tento přípravek podán.

Není známo, zda přípravek NYXTHRACIS nemůže poškodit Vaše nenarozené dítě.

Není známo, zda se přípravek NYXTHRACIS vylučuje do mateřského mléka. Vy i Váš lékař
rozhodnete, zda byste po podání přípravku NYXTHRACIS měla kojit.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů
Přípravek NYXTHRACIS může vyvolat nežádoucí účinky, jako jsou bolest hlavy, závratě, únava a
zvracení. To může ovlivnit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Přípravek NYXTHRACIS obsahuje sorbitol Sorbitol je zdrojem fruktózy fruktózy, což je vzácné genetické onemocnění, nesmí Vám podán. Pacienti s vrozenou nesnášenlivostí fruktózy nejsou schopni rozložit fruktózu, což může
způsobit závažné nežádoucí účinky.
Informujte lékaře před zahájením léčby tímto přípravkem, pokud máte nesnášenlivost fruktózy nebo pokud Vaše dítě nemůže jíst sladké potraviny nebo pít sladké nápoje,
protože to způsobuje pocit na zvracení, zvracení nebo nepříjemné pocity jako nadýmání, žaludeční
křeče nebo průjem.

Přípravek NYXTHRACIS obsahuje sodík.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol s přípravkem NYXTHRACIS, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.


3. Jak bude přípravek NYXTHRACIS podáván

Přípravek NYXTHRACIS Vám bude podávat lékař nebo zdravotní sestra. Váš lékař nebo zdravotní
sestra vypočítá dávku na základě Vaší tělesné hmotnosti
Váš lékař, zdravotní sestra nebo lékárník připraví infuzní roztok.
Roztok přípravku NYXTHRACIS bude podáván infuzí obvykle do paže. Během podávání přípravku NYXTHRACIS a rovněž nejméně jednu hodinu po
infuzi budete monitorovánPřed podáním přípravku NYXTHRACIS Vám budou obvykle podány léčivé přípravky k prevenci
nebo omezení alergických reakcí.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se používání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře, lékárníka
nebo zdravotní sestry.


4. Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí
vyskytnout u každého.

Jestliže zaznamenáte kterýkoliv z následujících nežádoucích účinků, ihned o tom informujte
svého lékaře nebo osobu, která Vám podává infuzi:

Svědění, vyrážka, dušnost nebo sípání – to mohou být příznaky alergické reakce
Další nežádoucí účinky přípravku NYXTHRACIS zahrnují:

Časté - Bolest hlavy
- Kašel
- Bolest v místě podání infuze
- Svědění, kožní vyrážka včetně svědivé vyvýšené vyrážky
Méně časté - Alergické reakce
- Závratě
- Necitlivost
- Přecitlivělost na světlo - Nepříjemné pocity v uchu
- Podráždění v krku
- Chrapot
- Zduření sliznice vedlejších nosních dutin
- Dušnost
- Bolest rtů
- Ekzém, olupování kůže
- Svalové záškuby a křeče
- Únava
- Zimnice - Nepříjemné pocity v oblasti hrudníku
- Celková bolest a bolest postihující končetiny, hrudník, čelisti, svaly, vazy, šlachy nebo kosti
- Otok v místě aplikace infuze, bolest nebo flebitida
Hlášení nežádoucích účinků
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři, lékárníkovi nebo
zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny
v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního
systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete
přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.


5. Jak přípravek NYXTHRACIS uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a blistru za EXP.
Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte v chladničce Chraňte před mrazem.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Po naředění v infuzním vaku byla chemická, fyzikální a mikrobiální stabilita při použití prokázána po
dobu 8 hodin při pokojové teplotě
Po naředění přípravku NYXTHRACIS v injekční stříkačce je třeba přípravek podat okamžitě a
neuchovávat jej. Veškerý nepoužitý přípravek je nutné zlikvidovat.


6. Obsah balení a další informace

Co přípravek NYXTHRACIS obsahuje
- Léčivou látkou je obiltoxaximabum. Jeden ml koncentrátu obsahuje obiltoxaximabum 100 mg.
Jedna 6ml injekční lahvička obsahuje obiltoxaximabum 600 mg.
- Dalšími složkami jsou histidin, sorbitol
Jak přípravek NYXTHRACIS vypadá a co obsahuje toto balení
NYXTHRACIS je čirý až opalizující, bezbarvý až světle žlutý až světlý hnědožlutý koncentrát pro
roztok.
Přípravek NYXTHRACIS je k dispozici v balení obsahujícím 1 injekční lahvičku.

Držitel rozhodnutí o registraci
SFL Pharmaceuticals Deutschland GmbH
Marie-Curie-Strasse 79539 Lörrach
Německo

Výrobce
AcertiPharma B.V.
Boschstraat 4811 GC, Breda
Nizozemí


Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Tento léčivý přípravek byl registrován za „výjimečných okolností“. Znamená to, že vzhledem ke
vzácné povaze tohoto onemocnění a z etických důvodů nebylo možné získat o tomto léčivém
přípravku úplné informace.
Evropská agentura pro léčivé přípravky každoročně vyhodnotí jakékoli nové informace týkající se
tohoto léčivého přípravku a tato příbalová informace bude podle potřeby aktualizována.

Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské
agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu. Na těchto stránkách naleznete též odkazy na
další webové stránky týkající se vzácných onemocnění a jejich léčby.

Na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky je tato příbalová informace
k dispozici ve všech úředních jazycích EU/EHP.

Další informace: www.obiltoxaximab-sfl.eu QR kód bude vložen