Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Diclofenac Dr. Müller Pharma 100 mg čípky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden čípek obsahuje diclofenacum natricum 100 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod. 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Čípek
Bílý až krémový čípek torpédovitého tvaru.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Diclofenac Dr. Müller Pharma je indikován k symptomatické léčbě zánětlivých a
degenerativních forem revmatizmu pohybového systému, jako je revmatoidní artritida, spondylitida
včetně ankylozující spondylitidy, osteoartritida, mimokloubní revmatismus (např. tendinitida,
tendosynovitida, burzitida, zmrzlé rameno a tenisový loket). K léčbě bolestivých vertebrogenních
syndromů, akutních záchvatů dny, akutní bolesti zad, posttraumatické a pooperační bolesti, zánětu a
otoku (např. po zubních a ortopedických zákrocích). K léčbě bolesti zubů a adjuvantní léčbě
bolestivých gynekologických stavů (např. primární dysmenorea). Dále k léčbě záchvatů migrény a
akutní renální koliky.
Diclofenac Dr. Müller Pharma je indikován k léčbě dospělých.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4).
Při dlouhodobé léčbě diklofenakem musí být monitorovány renální a jaterní funkce a krevní obraz.
Dospělí
Doporučená denní dávka je 100 mg.
Maximální denní dávka je 150 mg.
K dosažení maximální denní dávky je v případě potřeby možné kombinovat podávání 100mg čípku
s dostupným 50mg čípkem nebo 50mg tabletou až do maximální dávky 150 mg denně. Nejlepší je
100mg čípek zavést do konečníku večer před spaním a 50mg tabletu užít ráno po snídani.
Pediatrická populace
Vzhledem k množství léčivé látky obsažené v jednom čípku, nemá být přípravek Diclofenac Dr.
Müller Pharma používán u dětí a dospívajících do 18 let věku.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
U starších pacientů, kteří jsou obecně náchylnější ke vzniku nežádoucích účinků, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforace, musí být Diclofenac Dr. Müller Pharma používán se
zvýšenou opatrností (viz bod 4.4). Zejména má být podávána nejnižší účinná dávka a pacient má být
během léčby monitorován.
Porucha funkce ledvin a/nebo jater
U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater se doporučuje opatrnost a zejména použití nejnižších
účinných dávek. V těchto případech se doporučuje jako preventivní opatření monitorování funkce
ledvin a/nebo jater (viz bod 4.4).
U pacientů se závažným selháním ledvin a/nebo jater je Diclofenac Dr. Müller Pharma
kontraindikován (viz bod 4.3).
Způsob podání
Pouze rektální podání. Nesmí se užívat perorálně.
Čípek má být zaveden do konečníku, nejlépe před spaním.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pacienti s prokázanou hypersenzitivní reakcí v anamnéze (např. bronchospazmus, astma, angioedém,
kopřivka nebo akutní rinitida) po podání jiných nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo
kyseliny acetylsalicylové.
Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6).
Prokázané městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální
onemocnění a/nebo cerebrovaskulární porucha, závažné srdeční selhání.
Selhání ledvin či jater (viz bod 4.4).
Akutní gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace.
Gastrointestinální krvácení nebo perforace v anamnéze ve vztahu k předchozí léčbě NSAID. Aktivní
nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/krvácení nebo perforace (dvě nebo více epizod prokázané
ulcerace nebo krvácení).
Proktitida.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Obecné
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků.
Je nutné se vyvarovat současného použití diklofenaku se systémovými NSAID včetně selektivních
inhibitorů cyklooxygenázy 2, protože neexistují důkazy o synergickém benefitu a existuje možnost
vzniku kumulativních nežádoucích účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s nízkou tělesnou
hmotností. U těchto pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforace, které mohou být fatální. Dále může dojít k poruše funkce ledvin, jater a srdce. U
starších pacientů se doporučuje používat nejnižší účinnou dávku.
Stejně jako v případě jiných NSAID se i v případě diklofenaku mohou ve vzácných případech
vyskytnout alergické reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí bez předchozího
vystavení léčivému přípravku. Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu,
což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce
patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.
Stejně jako jiné NSAID, i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
maskovat známky a příznaky infekčního onemocnění.
Vzhledem k množství léčivé látky obsažené v jednom čípku, nemá být tento léčivý přípravek používán
u dětí a dospívajících do 18 let věku.
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
NSAID včetně diklofenaku. Mohou se objevit kdykoli během léčby s varujícími příznaky ale i bez
nich, a to i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější
následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených diklofenakem vyskytne gastrointestinální
krvácení nebo ulcerace, musí být léčivý přípravek vysazen.
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
U všech NSAID včetně diklofenaku, je nezbytně nutný pečlivý lékařský dohled a zvláštní opatrnost,
při předepisování diklofenaku u pacientů se symptomy svědčícími o gastrointestinálních poruchách, u
pacientů s gastrointestinální ulcerací, krvácením nebo perforací v anamnéze (viz bod 4.8). Riziko
gastrointestinálního krvácení, ulcerace a perforace vzrůstá se zvýšením dávky NSAID včetně
diklofenaku a u pacientů se vředem v anamnéze, zvláště byl-li komplikován krvácením nebo perforací
(viz bod 4.3). U starších pacientů je vyšší četnost nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.8).
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u pacientů s anamnézou vředu, zejména byl-li
komplikován krvácením nebo perforací, a také u starších pacientů, je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s co nejnižší účinnou dávkou. U těchto pacientů a také u pacientů užívajících
současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky
pravděpodobně zvyšující gastrointestinální riziko, má být zvážena kombinovaná léčba s protektivními
látkami (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy) (viz bod 4.5).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak starší pacienti, musí být obeznámeni
s tím, že mají hlásit jakékoli neobvyklé gastrointestinální symptomy (zejména gastrointestinální
krvácení), zvláště na začátku léčby.
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které mohou zvyšovat riziko ulcerace
nebo krvácení (např. perorální systémové kortikosteroidy, antikoagulancia jako je warfarin, SSRI nebo
léky proti srážlivosti krve jako je kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5)).
Pečlivý lékařský dohled a opatrnost je třeba u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou
nemocí, protože touto léčbou může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8).
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého
srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy retence tekutin a
edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na mírné zvýšení rizika arteriálních trombotických
příhod (např. infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody) související s podáváním diklofenaku,
obzvláště ve vysoké dávce (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze,
hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou expozice, je nutno
podávat nejnižší účinnou denní dávku po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické
úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně přehodnocovat.
Hepatální účinky
Pečlivý lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Diclofenac Dr. Müller Pharma předepsán pacientům
s poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně jako u všech NSAID, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnoty jednoho nebo více
jaterních enzymů. Jako preventivní opatření je při dlouhodobější léčbě indikováno pravidelné
monitorování jaterní funkce. Léčbu diklofenakem je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo
se zhoršují abnormální hodnoty jaterních funkčních testů, objeví-li se klinické známky nebo příznaky
svědčící o rozvoji onemocnění jater nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, vyrážka).
Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.
Opatrnost je nutná u pacientů s jaterní porfyrií, protože používání diklofenaku u nich může vyvolat
záchvat.
Renální účinky
V souvislosti s léčbou NSAID, včetně diklofenaku, byla hlášena retence tekutin a edém. Zvláštní
opatrnost je nutná u pacientů s poruchou srdeční funkce nebo poruchou funkce ledvin, hypertenzí v
anamnéze, u starších pacientů, u pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretiky nebo léčivými
přípravky, které mohou významně ovlivnit funkci ledvin a u pacientů, u kterých z jakéhokoliv důvodu
dochází k výrazné depleci extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz
bod 4.3).
Při používání diklofenaku v těchto případech je jako preventivní opatření doporučeno monitorování
renálních funkcí. Po přerušení léčby se obvykle hodnoty vrací do stavu před léčbou.
Hematologické účinky
Stejně jako u jiných NSAID je doporučeno kontrolovat krevní obraz. Stejně jako jiné NSAID, tak i
diklofenak může reverzibilně inhibovat agregaci destiček. Pacienti s poruchami krvetvorby a
koagulace musí být pečlivě monitorováni.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly v souvislosti s léčbou NSAID, včetně diklofenaku, hlášeny závažné kožní reakce, z
nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevensonova-Johnsonova syndromu a
toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na
počátku léčby, k nástupu reakce dochází nejčastěji během prvního měsíce léčby. Léčba diklofenakem
musí být ukončena při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek
hypersenzitivity.
Astma
U pacientů s astmatem, sezónní alergickou rinitidou, nosními polypy, chronickou obstrukční plicní
nemocí nebo chronickými infekcemi respiračního traktu (zvláště s příznaky podobnými alergické
rinitidě), jsou reakce na NSAID, jako exacerbace podobné astmatu (takzvaná intolerance
analgetik/analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka, častější než u ostatních pacientů. U
těchto pacientů se proto doporučuje zvláštní opatření (připravenost na naléhavou situaci). Toto se
vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na jiné látky, např. s kožními reakcemi, pruritem nebo
kopřivkou.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Silné inhibitory CYP2C9 (např. vorikonazol, flukonazol a sulfinpyrazon): Současné používání může
vést ke zvýšení maximálních plazmatických koncentrací s následným zvýšením účinku diklofenaku.
Lithium, digoxin: Při současném používání může diklofenak zvýšit jejich koncentrace v plazmě. Je
doporučeno monitorování jejich sérové hladiny.
Diuretika a antihypertenziva (např. beta-blokátory, ACE inhibitory): Při současném podávání může
diklofenak způsobit snížení jejich antihypertenzního účinku, a proto má být dávka antihypertenziv
upravena, má být monitorován krevní tlak (zejména u starších pacientů), a pacienti mají být adekvátně
hydratováni. Vzhledem ke zvýšenému riziku nefrotoxicity je třeba zvážit monitorování renálních
funkcí, obzvláště je-li diklofenak souběžně podáván s diuretiky a ACE inhibitory. Souběžné podávání
diklofenaku s kalium šetřícími diuretiky může být spojeno s hyperkalemií, proto má být hladina kalia
často monitorována.
Jiné NSAID a kortikosteroidy: Současné podávání diklofenaku s jinými systémově podávanými
NSAID nebo kortikosteroidy může zvýšit četnost výskytu nežádoucích účinků a gastrointestinálního
krvácení (viz bod 4.4).
Antikoagulancia a antiagregancia: Doporučuje se opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
SSRI: Současné podávání systémových NSAID, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (inhibice agregace krevních destiček a gastrointestinální slizniční
porucha (viz bod 4.4)).
Antidiabetika: Během současného podávání diklofenaku s antidiabetiky není klinický účinek
antidiabetik ovlivněn. Nicméně byly hlášeny ojedinělé případy, kdy terapie diklofenakem vedla ke
vzniku hypoglykemie nebo hyperglykemie, které vyžadovaly úpravu dávkování antidiabetik. Z tohoto
důvodu je doporučeno preventivně monitorovat hladinu krevní glukózy při současné terapii.
Methotrexát: Při současném používání může dojít ke zvýšení hladin methotrexátu v plazmě a tím i ke
zvýšení jeho toxicity. Opatrnosti je doporučena, pokud jsou NSAID včetně diklofenaku podávány
méně než 24 hodin před léčbou nebo po léčbě methotrexátem. Z tohoto důvodu se jako preventivní
opatření v průběhu prvního týdne kombinované terapie diklofenakem a methotrexátem doporučuje
monitorování krevního obrazu. Při současném podávání NSAID a methotrexátu byly také hlášeny
ojedinělé případy pancytopenie.
Cyklosporin: Při současném používání může diklofenak zvyšovat nefrotoxicitu cyklosporinu svým
inhibičním účinkem na renální prostaglandiny. V kombinované terapii má být diklofenak podáván
v nižších dávkách.
Fenytoin: Pokud je fenytoin podáván současně s diklofenakem, je doporučeno monitorování
koncentrací fenytoinu v plazmě kvůli očekávánému zvýšení expozice fenytoinu.
Chinolonová antibiotika: Při současném používání se mohou objevit křeče, a to jak u pacientů
s epilepsií či křečemi v anamnéze, tak i bez nich.
Kolestipol a kolestyramin: Kolestipol nebo kolestyramin mohou způsobit zpoždění nebo snížení
absorpce diklofenaku. Proto je doporučeno podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před nebo 4 až hodin po jejich podání.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a/nebo embryonální/fetální
vývoj. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů, kardiálních malformací a
gastroschízy po používání inhibitorů syntézy prostaglandinů v časném těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1 % až na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že se
riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy
prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k embryonální/fetální letalitě. Navíc
byla po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody hlášena
zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus
arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak podáván, pokud
to není absolutně nutné. Pokud diklofenak užívá žena v době, kdy se snaží otěhotnět, nebo během
prvního a druhého trimestru těhotenství, má užívat co nejnižší dávku po co nejkratší dobu.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní
monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě
nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství může užívání jakýchkoli inhibitorů syntézy prostaglandinů vyvolat
u plodu:
- kardiopulmonální toxicitu (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a pulmonální
hypertenze),
- renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem (viz výše);
na konci těhotenství může u matky a novorozence vést k:
- potenciálnímu prodloužení krvácení a antiagregačnímu účinku, který se může objevit i při velmi
nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně jako jiné NSAID i diklofenak a jeho metabolity prostupují v malých množstvích do mateřského
mléka.
Z důvodu vyloučení nežádoucích účinků u kojence nemá být diklofenak během kojení podáván.
Fertilita
Diklofenak může poškodit fertilitu ženy a není doporučen ženám, které chtějí otěhotnět. Poškození je
vratné a ustoupí po ukončení terapie.
Má být zváženo přerušení léčby diklofenakem u žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou
vyšetřovány pro neplodnost.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
U některých pacientů léčených diklofenakem se mohou objevit poruchy zraku, závratě, vertigo, bolesti
nebo točení hlavy, únava, ospalost, malátnost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému. Za
těchto okolností pacienti nemají řídit, obsluhovat stroje a provádět jiné činnosti vyžadující zvýšenou
pozornost.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a jsou řazeny podle četnosti výskytu
následovně: Velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné
(≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). V
každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Následující nežádoucí účinky zahrnují nežádoucí účinky z krátkodobé i dlouhodobé léčby.
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné Agranulocytóza, anémie (včetně hemolytické a aplastické
anémie), trombocytopenie, leukopenie.
Poruchy imunitního systému
Vzácné Hypersenzitivita, anafylaktická a anafylaktoidní reakce včetně
hypotenze a šoku.
Velmi vzácné Angioedém včetně edému obličeje.
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné Dezorientace, deprese, insomnie, noční můry, podrážděnost,
psychotická porucha.
Poruchy nervového systému
Časté Bolest hlavy, závratě.
Vzácné Somnolence.
Velmi vzácné Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes, aseptická
meningitida, poruchy chuti, cévní mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné Postižení zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté Vertigo.
Velmi vzácné Tinitus, postižení sluchu.
Srdeční poruchy
Velmi vzácné Palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, infarkt myokardu.
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy
Velmi vzácné Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, bolest břicha, flatulence,
snížená chuť k jídlu.
Vzácné Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, melena,
krvavý průjem, gastrointestinální vřed (s/bez krvácení nebo
perforace), proktitida.
Velmi vzácné Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní
kolitidy nebo Crohnovy nemoci), zácpa, stomatitida (včetně
ulcerózní stomatitidy), glositida, porucha jícnu, vředová léze
střev s následnou stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo Ischemická kolitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné Hepatitida, žloutenka, jaterní porucha.
Velmi vzácné Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté Vyrážka.
Vzácné Kopřivka.
Velmi vzácné Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, erythema multiforme,
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza
(Lyellův syndrom), exfoliativní dermatitida, vypadávání
vlasů, fotosenzitivní reakce, purpura včetně alergické purpury,
Henochova-Schönleinova purpura, svědění.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné Akutní renální selhání, hematurie, proteinurie, nefrotický
syndrom, intersticiální nefritida, renální papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté Podráždění v místě aplikace.
Vzácné Edém.
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Gastrointestinální krvácení může být,
zejména u starších pacientů, někdy fatální (viz bod 4.4).
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojených s používáním
diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a
4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádné typické klinické projevy. Předávkování může způsobit
příznaky jako jsou nauzea, zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, křeče, tinitus, závratě, bolesti
nebo točení hlavy, únava, somnolence, halucinace, úzkost a tendence k otokům. V případě závažné
otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin a k poškození jater.
Léčebné postupy
V případě akutní otravy diklofenakem (a jinými NSAID) mají být použita podpůrná opatření a
symptomatická léčba při komplikacích jako jsou hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální
poruchy a respirační deprese.
Specifická opatření jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k
urychlené eliminaci NSAID včetně diklofenaku, kvůli jejich vysoké vazbě na bílkoviny a rozsáhlé
metabolizaci.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny
octové a příbuzná léčiva, ATC kód: M01AB
Sodná sůl diklofenaku patří mezi deriváty kyseliny fenyloctové. Jedná se o nesteroidní protizánětlivý a
protirevmatický lék (NSAID), který se používá jako analgetikum, antiflogistikum s antiedematózním a
antipyretickým účinkem.
Mechanismus účinku sodné soli diklofenaku spočívá v inhibici enzymu cyklooxygenázy, který
odpovídá za syntézu prostaglandinů a dalších mediátorů zánětu, bolesti a horečky.
Diklofenak příznivě ovlivňuje syntézu makromolekul v pojivové tkáni a inhibuje agregaci krevních
destiček.
Při revmatických poruchách a u posttraumatických a pooperačních stavů diklofenak zmírňuje ranní
ztuhlost, bolest v klidu nebo při pohybu a snižuje edém.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním i rektálním podání je diklofenak kompletně absorbován. Absorbované množství je
lineárně závislé na dávce.
Plazmatické koncentrace závisí na podané dávce. Maximálních plazmatických koncentrací je dosaženo
za 30 minut po podání čípku.
Protože se asi polovina diklofenaku metabolizuje už během prvního prostupu játry (tzv. first pass
efekt), je plocha pod koncentrační křivkou (AUC) po perorálním podání jen asi poloviční oproti stejné
dávce podané parenterálně. Při rektálním podání může k first pass efektu docházet v menší míře.
Po opakovaném podání se farmakokinetické chování nemění. Při dodržení doporučeného schématu
dávkování nedochází ke kumulaci látky.
Distribuce
Diklofenak se z 99,7 % váže na plazmatické bílkoviny, především na albumin (99,4 %). Distribuční
objem diklofenaku je 0,12-0,17 l/kg. Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které jsou
dosaženy nejvyšší koncentrace za 2-4 hodiny po dosažení maximální koncentrace v plazmě. Průměrný
konečný poločas diklofenaku je 5 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximální plazmatické koncentrace
je koncentrace léčivé látky v synoviální tekutině už vyšší než v plazmě, a zůstává vyšší po dobu až hodin.
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale především
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací, což má za následek vznik mnoha fenolických
metabolitů, z nich většina je dále převedena konjugací na glukuronidy. Dva z těchto fenolických
metabolitů jsou biologicky aktivní, avšak v mnohem menší míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min (průměrná hodnota ± SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají také
krátký plazmatický poločas, a to 1 až 3 hodiny.
Přibližně 60 % z podané dávky je vyloučeno močí ve formě glukuronidového konjugátu s intaktní
molekulou, a dále jako metabolity, z nichž je většina také převedena konjugací na glukuronidy. Méně
než 1 % se vyloučí v nezměněné formě. Zbytek dávky se vylučuje ve formě metabolitů žlučí do
stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Věk pacienta nemá žádný vliv na absorpci, biotransformaci ani exkreci.
Při použití obvyklého dávkovacího schématu u pacientů s poškozením ledvin lze na základě kinetiky
po jednorázovém podání odvodit, že nedochází ke kumulaci nezměněné léčivé látky. Avšak rychlost
eliminace metabolitů diklofenaku může být až čtyřikrát pomalejší.
U pacientů s poruchou funkce ledvin nejsou dostupné odpovídající údaje popisující kinetiku
diklofenaku po opakovaném podání.
U pacientů s chronickou hepatitidou jsou kinetika a metabolismus diklofenaku stejné jako u pacientů
bez jaterního onemocnění. U pacientů s alkoholickou cirhózou se farmakokinetické parametry výrazně
lišily.
5.3 Preklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nebyly provedeny nové preklinické studie týkající se bezpečnosti diklofenaku.
Neklinické studie odhalily genotoxický potenciál diklofenaku pro somatické a zárodečné buňky myší.
Tento účinek byl pozorován po 13týdenní léčbě s použitím dávek 3,5 mg/kg. Po 4 týdnech nebyly
pozorovány žádné známky. Tento genotoxický potenciál byl naznačen pouze v jedné z testovacích
metod v experimentálních studiích s prokaryoty (Salmonella typhimurium a Bacillus subtilis), ostatní
testy byly negativní.
Studie na zvířatech s využitím potkaních embryí a Xenopus laevis odhalily možnou teratogenní
toxicitu a vývojovou toxicitu diklofenaku, což bylo pozorováno při koncentracích vyšších, než jakých
je dosaženo po podání 100mg čípku u člověka. U březích potkaních samic byla hodnota AUC pro
volnou frakci diklofenaku 4x vyšší než u nebřezích samic. U březích samic je rozdíl považován za
důsledek nižších koncentrací sérového albuminu a vyšších koncentrací neesterifikovaných mastných
kyselin, které inhibují vazbu léčiva na albumin.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Tvrdý tuk
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Strip, Al/PE fólie
Velikost balení: 10 nebo 12 čípků
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Dr. Müller Pharma s.r.o., U Mostku 182, Pouchov, 503 41 Hradec Králové, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/415/16-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 10. Datum posledního prodloužení registrace: 23. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
26. 10.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Diclofenac Dr. Müller Pharma 100 mg čípky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden čípek obsahuje diclofenacum natricum 100 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod. 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Čípek
Bílý až krémový čípek torpédovitého tvaru.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Diclofenac Dr. Müller Pharma je indikován k symptomatické léčbě zánětlivých a
degenerativních forem revmatizmu pohybového systému, jako je revmatoidní artritida, spondylitida
včetně ankylozující spondylitidy, osteoartritida, mimokloubní revmatismus (např. tendinitida,
tendosynovitida, burzitida, zmrzlé rameno a tenisový loket). K léčbě bolestivých vertebrogenních
syndromů, akutních záchvatů dny, akutní bolesti zad, posttraumatické a pooperační bolesti, zánětu a
otoku (např. po zubních a ortopedických zákrocích). K léčbě bolesti zubů a adjuvantní léčbě
bolestivých gynekologických stavů (např. primární dysmenorea). Dále k léčbě záchvatů migrény a
akutní renální koliky.
Diclofenac Dr. Müller Pharma je indikován k léčbě dospělých.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4).
Při dlouhodobé léčbě diklofenakem musí být monitorovány renální a jaterní funkce a krevní obraz.
Dospělí
Doporučená denní dávka je 100 mg.
Maximální denní dávka je 150 mg.
K dosažení maximální denní dávky je v případě potřeby možné kombinovat podávání 100mg čípku
s dostupným 50mg čípkem nebo 50mg tabletou až do maximální dávky 150 mg denně. Nejlepší je
100mg čípek zavést do konečníku večer před spaním a 50mg tabletu užít ráno po snídani.
Pediatrická populace
Vzhledem k množství léčivé látky obsažené v jednom čípku, nemá být přípravek Diclofenac Dr.
Müller Pharma používán u dětí a dospívajících do 18 let věku.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
U starších pacientů, kteří jsou obecně náchylnější ke vzniku nežádoucích účinků, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforace, musí být Diclofenac Dr. Müller Pharma používán se
zvýšenou opatrností (viz bod 4.4). Zejména má být podávána nejnižší účinná dávka a pacient má být
během léčby monitorován.
Porucha funkce ledvin a/nebo jater
U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater se doporučuje opatrnost a zejména použití nejnižších
účinných dávek. V těchto případech se doporučuje jako preventivní opatření monitorování funkce
ledvin a/nebo jater (viz bod 4.4).
U pacientů se závažným selháním ledvin a/nebo jater je Diclofenac Dr. Müller Pharma
kontraindikován (viz bod 4.3).
Způsob podání
Pouze rektální podání. Nesmí se užívat perorálně.
Čípek má být zaveden do konečníku, nejlépe před spaním.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Pacienti s prokázanou hypersenzitivní reakcí v anamnéze (např. bronchospazmus, astma, angioedém,
kopřivka nebo akutní rinitida) po podání jiných nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo
kyseliny acetylsalicylové.
Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6).
Prokázané městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální
onemocnění a/nebo cerebrovaskulární porucha, závažné srdeční selhání.
Selhání ledvin či jater (viz bod 4.4).
Akutní gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace.
Gastrointestinální krvácení nebo perforace v anamnéze ve vztahu k předchozí léčbě NSAID. Aktivní
nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/krvácení nebo perforace (dvě nebo více epizod prokázané
ulcerace nebo krvácení).
Proktitida.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Obecné
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků.
Je nutné se vyvarovat současného použití diklofenaku se systémovými NSAID včetně selektivních
inhibitorů cyklooxygenázy 2, protože neexistují důkazy o synergickém benefitu a existuje možnost
vzniku kumulativních nežádoucích účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s nízkou tělesnou
hmotností. U těchto pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforace, které mohou být fatální. Dále může dojít k poruše funkce ledvin, jater a srdce. U
starších pacientů se doporučuje používat nejnižší účinnou dávku.
Stejně jako v případě jiných NSAID se i v případě diklofenaku mohou ve vzácných případech
vyskytnout alergické reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí bez předchozího
vystavení léčivému přípravku. Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu,
což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce
patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.
Stejně jako jiné NSAID, i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
maskovat známky a příznaky infekčního onemocnění.
Vzhledem k množství léčivé látky obsažené v jednom čípku, nemá být tento léčivý přípravek používán
u dětí a dospívajících do 18 let věku.
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
NSAID včetně diklofenaku. Mohou se objevit kdykoli během léčby s varujícími příznaky ale i bez
nich, a to i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější
následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených diklofenakem vyskytne gastrointestinální
krvácení nebo ulcerace, musí být léčivý přípravek vysazen.
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
U všech NSAID včetně diklofenaku, je nezbytně nutný pečlivý lékařský dohled a zvláštní opatrnost,
při předepisování diklofenaku u pacientů se symptomy svědčícími o gastrointestinálních poruchách, u
pacientů s gastrointestinální ulcerací, krvácením nebo perforací v anamnéze (viz bod 4.8). Riziko
gastrointestinálního krvácení, ulcerace a perforace vzrůstá se zvýšením dávky NSAID včetně
diklofenaku a u pacientů se vředem v anamnéze, zvláště byl-li komplikován krvácením nebo perforací
(viz bod 4.3). U starších pacientů je vyšší četnost nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.8).
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u pacientů s anamnézou vředu, zejména byl-li
komplikován krvácením nebo perforací, a také u starších pacientů, je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s co nejnižší účinnou dávkou. U těchto pacientů a také u pacientů užívajících
současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky
pravděpodobně zvyšující gastrointestinální riziko, má být zvážena kombinovaná léčba s protektivními
látkami (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy) (viz bod 4.5).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak starší pacienti, musí být obeznámeni
s tím, že mají hlásit jakékoli neobvyklé gastrointestinální symptomy (zejména gastrointestinální
krvácení), zvláště na začátku léčby.
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které mohou zvyšovat riziko ulcerace
nebo krvácení (např. perorální systémové kortikosteroidy, antikoagulancia jako je warfarin, SSRI nebo
léky proti srážlivosti krve jako je kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5)).
Pečlivý lékařský dohled a opatrnost je třeba u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou
nemocí, protože touto léčbou může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8).
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého
srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy retence tekutin a
edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na mírné zvýšení rizika arteriálních trombotických
příhod (např. infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody) související s podáváním diklofenaku,
obzvláště ve vysoké dávce (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze,
hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou expozice, je nutno
podávat nejnižší účinnou denní dávku po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické
úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně přehodnocovat.
Hepatální účinky
Pečlivý lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Diclofenac Dr. Müller Pharma předepsán pacientům
s poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně jako u všech NSAID, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnoty jednoho nebo více
jaterních enzymů. Jako preventivní opatření je při dlouhodobější léčbě indikováno pravidelné
monitorování jaterní funkce. Léčbu diklofenakem je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo
se zhoršují abnormální hodnoty jaterních funkčních testů, objeví-li se klinické známky nebo příznaky
svědčící o rozvoji onemocnění jater nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, vyrážka).
Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.
Opatrnost je nutná u pacientů s jaterní porfyrií, protože používání diklofenaku u nich může vyvolat
záchvat.
Renální účinky
V souvislosti s léčbou NSAID, včetně diklofenaku, byla hlášena retence tekutin a edém. Zvláštní
opatrnost je nutná u pacientů s poruchou srdeční funkce nebo poruchou funkce ledvin, hypertenzí v
anamnéze, u starších pacientů, u pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretiky nebo léčivými
přípravky, které mohou významně ovlivnit funkci ledvin a u pacientů, u kterých z jakéhokoliv důvodu
dochází k výrazné depleci extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz
bod 4.3).
Při používání diklofenaku v těchto případech je jako preventivní opatření doporučeno monitorování
renálních funkcí. Po přerušení léčby se obvykle hodnoty vrací do stavu před léčbou.
Hematologické účinky
Stejně jako u jiných NSAID je doporučeno kontrolovat krevní obraz. Stejně jako jiné NSAID, tak i
diklofenak může reverzibilně inhibovat agregaci destiček. Pacienti s poruchami krvetvorby a
koagulace musí být pečlivě monitorováni.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly v souvislosti s léčbou NSAID, včetně diklofenaku, hlášeny závažné kožní reakce, z
nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevensonova-Johnsonova syndromu a
toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na
počátku léčby, k nástupu reakce dochází nejčastěji během prvního měsíce léčby. Léčba diklofenakem
musí být ukončena při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek
hypersenzitivity.
Astma
U pacientů s astmatem, sezónní alergickou rinitidou, nosními polypy, chronickou obstrukční plicní
nemocí nebo chronickými infekcemi respiračního traktu (zvláště s příznaky podobnými alergické
rinitidě), jsou reakce na NSAID, jako exacerbace podobné astmatu (takzvaná intolerance
analgetik/analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka, častější než u ostatních pacientů. U
těchto pacientů se proto doporučuje zvláštní opatření (připravenost na naléhavou situaci). Toto se
vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na jiné látky, např. s kožními reakcemi, pruritem nebo
kopřivkou.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Silné inhibitory CYP2C9 (např. vorikonazol, flukonazol a sulfinpyrazon): Současné používání může
vést ke zvýšení maximálních plazmatických koncentrací s následným zvýšením účinku diklofenaku.
Lithium, digoxin: Při současném používání může diklofenak zvýšit jejich koncentrace v plazmě. Je
doporučeno monitorování jejich sérové hladiny.
Diuretika a antihypertenziva (např. beta-blokátory, ACE inhibitory): Při současném podávání může
diklofenak způsobit snížení jejich antihypertenzního účinku, a proto má být dávka antihypertenziv
upravena, má být monitorován krevní tlak (zejména u starších pacientů), a pacienti mají být adekvátně
hydratováni. Vzhledem ke zvýšenému riziku nefrotoxicity je třeba zvážit monitorování renálních
funkcí, obzvláště je-li diklofenak souběžně podáván s diuretiky a ACE inhibitory. Souběžné podávání
diklofenaku s kalium šetřícími diuretiky může být spojeno s hyperkalemií, proto má být hladina kalia
často monitorována.
Jiné NSAID a kortikosteroidy: Současné podávání diklofenaku s jinými systémově podávanými
NSAID nebo kortikosteroidy může zvýšit četnost výskytu nežádoucích účinků a gastrointestinálního
krvácení (viz bod 4.4).
Antikoagulancia a antiagregancia: Doporučuje se opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
SSRI: Současné podávání systémových NSAID, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (inhibice agregace krevních destiček a gastrointestinální slizniční
porucha (viz bod 4.4)).
Antidiabetika: Během současného podávání diklofenaku s antidiabetiky není klinický účinek
antidiabetik ovlivněn. Nicméně byly hlášeny ojedinělé případy, kdy terapie diklofenakem vedla ke
vzniku hypoglykemie nebo hyperglykemie, které vyžadovaly úpravu dávkování antidiabetik. Z tohoto
důvodu je doporučeno preventivně monitorovat hladinu krevní glukózy při současné terapii.
Methotrexát: Při současném používání může dojít ke zvýšení hladin methotrexátu v plazmě a tím i ke
zvýšení jeho toxicity. Opatrnosti je doporučena, pokud jsou NSAID včetně diklofenaku podávány
méně než 24 hodin před léčbou nebo po léčbě methotrexátem. Z tohoto důvodu se jako preventivní
opatření v průběhu prvního týdne kombinované terapie diklofenakem a methotrexátem doporučuje
monitorování krevního obrazu. Při současném podávání NSAID a methotrexátu byly také hlášeny
ojedinělé případy pancytopenie.
Cyklosporin: Při současném používání může diklofenak zvyšovat nefrotoxicitu cyklosporinu svým
inhibičním účinkem na renální prostaglandiny. V kombinované terapii má být diklofenak podáván
v nižších dávkách.
Fenytoin: Pokud je fenytoin podáván současně s diklofenakem, je doporučeno monitorování
koncentrací fenytoinu v plazmě kvůli očekávánému zvýšení expozice fenytoinu.
Chinolonová antibiotika: Při současném používání se mohou objevit křeče, a to jak u pacientů
s epilepsií či křečemi v anamnéze, tak i bez nich.
Kolestipol a kolestyramin: Kolestipol nebo kolestyramin mohou způsobit zpoždění nebo snížení
absorpce diklofenaku. Proto je doporučeno podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před nebo 4 až hodin po jejich podání.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a/nebo embryonální/fetální
vývoj. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů, kardiálních malformací a
gastroschízy po používání inhibitorů syntézy prostaglandinů v časném těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1 % až na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že se
riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy
prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k embryonální/fetální letalitě. Navíc
byla po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody hlášena
zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus
arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak podáván, pokud
to není absolutně nutné. Pokud diklofenak užívá žena v době, kdy se snaží otěhotnět, nebo během
prvního a druhého trimestru těhotenství, má užívat co nejnižší dávku po co nejkratší dobu.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní
monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě
nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství může užívání jakýchkoli inhibitorů syntézy prostaglandinů vyvolat
u plodu:
- kardiopulmonální toxicitu (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a pulmonální
hypertenze),
- renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem (viz výše);
na konci těhotenství může u matky a novorozence vést k:
- potenciálnímu prodloužení krvácení a antiagregačnímu účinku, který se může objevit i při velmi
nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně jako jiné NSAID i diklofenak a jeho metabolity prostupují v malých množstvích do mateřského
mléka.
Z důvodu vyloučení nežádoucích účinků u kojence nemá být diklofenak během kojení podáván.
Fertilita
Diklofenak může poškodit fertilitu ženy a není doporučen ženám, které chtějí otěhotnět. Poškození je
vratné a ustoupí po ukončení terapie.
Má být zváženo přerušení léčby diklofenakem u žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou
vyšetřovány pro neplodnost.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
U některých pacientů léčených diklofenakem se mohou objevit poruchy zraku, závratě, vertigo, bolesti
nebo točení hlavy, únava, ospalost, malátnost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému. Za
těchto okolností pacienti nemají řídit, obsluhovat stroje a provádět jiné činnosti vyžadující zvýšenou
pozornost.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a jsou řazeny podle četnosti výskytu
následovně: Velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné
(≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). V
každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Následující nežádoucí účinky zahrnují nežádoucí účinky z krátkodobé i dlouhodobé léčby.
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné Agranulocytóza, anémie (včetně hemolytické a aplastické
anémie), trombocytopenie, leukopenie.
Poruchy imunitního systému
Vzácné Hypersenzitivita, anafylaktická a anafylaktoidní reakce včetně
hypotenze a šoku.
Velmi vzácné Angioedém včetně edému obličeje.
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné Dezorientace, deprese, insomnie, noční můry, podrážděnost,
psychotická porucha.
Poruchy nervového systému
Časté Bolest hlavy, závratě.
Vzácné Somnolence.
Velmi vzácné Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes, aseptická
meningitida, poruchy chuti, cévní mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné Postižení zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté Vertigo.
Velmi vzácné Tinitus, postižení sluchu.
Srdeční poruchy
Velmi vzácné Palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, infarkt myokardu.
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy
Velmi vzácné Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, bolest břicha, flatulence,
snížená chuť k jídlu.
Vzácné Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza, melena,
krvavý průjem, gastrointestinální vřed (s/bez krvácení nebo
perforace), proktitida.
Velmi vzácné Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace ulcerózní
kolitidy nebo Crohnovy nemoci), zácpa, stomatitida (včetně
ulcerózní stomatitidy), glositida, porucha jícnu, vředová léze
střev s následnou stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo Ischemická kolitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné Hepatitida, žloutenka, jaterní porucha.
Velmi vzácné Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté Vyrážka.
Vzácné Kopřivka.
Velmi vzácné Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, erythema multiforme,
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza
(Lyellův syndrom), exfoliativní dermatitida, vypadávání
vlasů, fotosenzitivní reakce, purpura včetně alergické purpury,
Henochova-Schönleinova purpura, svědění.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné Akutní renální selhání, hematurie, proteinurie, nefrotický
syndrom, intersticiální nefritida, renální papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté Podráždění v místě aplikace.
Vzácné Edém.
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Gastrointestinální krvácení může být,
zejména u starších pacientů, někdy fatální (viz bod 4.4).
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojených s používáním
diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a
4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádné typické klinické projevy. Předávkování může způsobit
příznaky jako jsou nauzea, zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, křeče, tinitus, závratě, bolesti
nebo točení hlavy, únava, somnolence, halucinace, úzkost a tendence k otokům. V případě závažné
otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin a k poškození jater.
Léčebné postupy
V případě akutní otravy diklofenakem (a jinými NSAID) mají být použita podpůrná opatření a
symptomatická léčba při komplikacích jako jsou hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální
poruchy a respirační deprese.
Specifická opatření jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k
urychlené eliminaci NSAID včetně diklofenaku, kvůli jejich vysoké vazbě na bílkoviny a rozsáhlé
metabolizaci.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny
octové a příbuzná léčiva, ATC kód: M01AB
Sodná sůl diklofenaku patří mezi deriváty kyseliny fenyloctové. Jedná se o nesteroidní protizánětlivý a
protirevmatický lék (NSAID), který se používá jako analgetikum, antiflogistikum s antiedematózním a
antipyretickým účinkem.
Mechanismus účinku sodné soli diklofenaku spočívá v inhibici enzymu cyklooxygenázy, který
odpovídá za syntézu prostaglandinů a dalších mediátorů zánětu, bolesti a horečky.
Diklofenak příznivě ovlivňuje syntézu makromolekul v pojivové tkáni a inhibuje agregaci krevních
destiček.
Při revmatických poruchách a u posttraumatických a pooperačních stavů diklofenak zmírňuje ranní
ztuhlost, bolest v klidu nebo při pohybu a snižuje edém.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním i rektálním podání je diklofenak kompletně absorbován. Absorbované množství je
lineárně závislé na dávce.
Plazmatické koncentrace závisí na podané dávce. Maximálních plazmatických koncentrací je dosaženo
za 30 minut po podání čípku.
Protože se asi polovina diklofenaku metabolizuje už během prvního prostupu játry (tzv. first pass
efekt), je plocha pod koncentrační křivkou (AUC) po perorálním podání jen asi poloviční oproti stejné
dávce podané parenterálně. Při rektálním podání může k first pass efektu docházet v menší míře.
Po opakovaném podání se farmakokinetické chování nemění. Při dodržení doporučeného schématu
dávkování nedochází ke kumulaci látky.
Distribuce
Diklofenak se z 99,7 % váže na plazmatické bílkoviny, především na albumin (99,4 %). Distribuční
objem diklofenaku je 0,12-0,17 l/kg. Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které jsou
dosaženy nejvyšší koncentrace za 2-4 hodiny po dosažení maximální koncentrace v plazmě. Průměrný
konečný poločas diklofenaku je 5 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximální plazmatické koncentrace
je koncentrace léčivé látky v synoviální tekutině už vyšší než v plazmě, a zůstává vyšší po dobu až hodin.
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale především
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací, což má za následek vznik mnoha fenolických
metabolitů, z nich většina je dále převedena konjugací na glukuronidy. Dva z těchto fenolických
metabolitů jsou biologicky aktivní, avšak v mnohem menší míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min (průměrná hodnota ± SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají také
krátký plazmatický poločas, a to 1 až 3 hodiny.
Přibližně 60 % z podané dávky je vyloučeno močí ve formě glukuronidového konjugátu s intaktní
molekulou, a dále jako metabolity, z nichž je většina také převedena konjugací na glukuronidy. Méně
než 1 % se vyloučí v nezměněné formě. Zbytek dávky se vylučuje ve formě metabolitů žlučí do
stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Věk pacienta nemá žádný vliv na absorpci, biotransformaci ani exkreci.
Při použití obvyklého dávkovacího schématu u pacientů s poškozením ledvin lze na základě kinetiky
po jednorázovém podání odvodit, že nedochází ke kumulaci nezměněné léčivé látky. Avšak rychlost
eliminace metabolitů diklofenaku může být až čtyřikrát pomalejší.
U pacientů s poruchou funkce ledvin nejsou dostupné odpovídající údaje popisující kinetiku
diklofenaku po opakovaném podání.
U pacientů s chronickou hepatitidou jsou kinetika a metabolismus diklofenaku stejné jako u pacientů
bez jaterního onemocnění. U pacientů s alkoholickou cirhózou se farmakokinetické parametry výrazně
lišily.
5.3 Preklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Nebyly provedeny nové preklinické studie týkající se bezpečnosti diklofenaku.
Neklinické studie odhalily genotoxický potenciál diklofenaku pro somatické a zárodečné buňky myší.
Tento účinek byl pozorován po 13týdenní léčbě s použitím dávek 3,5 mg/kg. Po 4 týdnech nebyly
pozorovány žádné známky. Tento genotoxický potenciál byl naznačen pouze v jedné z testovacích
metod v experimentálních studiích s prokaryoty (Salmonella typhimurium a Bacillus subtilis), ostatní
testy byly negativní.
Studie na zvířatech s využitím potkaních embryí a Xenopus laevis odhalily možnou teratogenní
toxicitu a vývojovou toxicitu diklofenaku, což bylo pozorováno při koncentracích vyšších, než jakých
je dosaženo po podání 100mg čípku u člověka. U březích potkaních samic byla hodnota AUC pro
volnou frakci diklofenaku 4x vyšší než u nebřezích samic. U březích samic je rozdíl považován za
důsledek nižších koncentrací sérového albuminu a vyšších koncentrací neesterifikovaných mastných
kyselin, které inhibují vazbu léčiva na albumin.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Tvrdý tuk
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Strip, Al/PE fólie
Velikost balení: 10 nebo 12 čípků
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Dr. Müller Pharma s.r.o., U Mostku 182, Pouchov, 503 41 Hradec Králové, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/415/16-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 10. Datum posledního prodloužení registrace: 23. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU
26. 10.
Více o léku Diclofenac dr. müller pharma
Diclofenac dr. müller pharma
相似或替代产品
