TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID AUXILTO -

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg tablety
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg tablety
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje 40 mg telmisartanu a 12,5 mg hydrochlorothiazidu.
Jedna tableta obsahuje 80 mg telmisartanu a 12,5 mg hydrochlorothiazidu.
Jedna tableta obsahuje 80 mg telmisartanu a 25 mg hydrochlorothiazidu.

Pomocná látka se známým účinkem: sorbitol (E 420).
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg: Jedna tableta obsahuje 174,15 mg sorbitolu.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg: Jedna tableta obsahuje 348,3 mg sorbitolu.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg: Jedna tableta obsahuje 348,3 mg sorbitolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg: Téměř bílé až nažloutlé podlouhlé
bikonvexní tablety, s vyraženým "41" na jedné straně, 12 mm dlouhé a 6 mm široké.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg: Téměř bílé až nažloutlé podlouhlé
bikonvexní tablety, s vyraženým "81" na jedné straně, 16,5 mm dlouhé a 8,3 mm široké.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg: Téměř bílé až nažloutlé podlouhlé bikonvexní
tablety, s vyraženým "82" na jedné straně, 16 mm dlouhé a 8 mm široké.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze.

Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto s fixní kombinací dávek (40 mg telmisartanu/12,mg hydrochlorothiazidu) je indikován u dospělých, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního
tlaku při použití samotného telmisartanu.
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto s fixní kombinací dávek (80 mg telmisartanu/12,mg hydrochlorothiazidu) je indikován u dospělých, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního
tlaku při použití samotného telmisartanu.
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto s fixní kombinací dávek (80 mg telmisartanu/mg hydrochlorothiazidu) je indikován u dospělých, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního
tlaku při použití přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg (80 mg
telmisartanu/12,5 mg hydrochlorothiazidu) nebo u dospělých, kteří byli dříve stabilizováni při podání
telmisartanu a hydrochlorothiazidu odděleně.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto mají užívat pacienti, jejichž krevní tlak není
odpovídajícím způsobem upraven samotným telmisartanem. Ještě před přechodem na podávání fixní
kombinace dávek se doporučuje provést individuální titraci jeho dvou složek. Pokud je to klinicky
vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na fixní kombinaci dávek.

- Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg lze podávat jednou denně
pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven samotným telmisartanem
40 mg. Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto je k dispozici také v silách
80 mg/12,5 mg a 80 mg/25 mg.

- Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg lze podávat jednou denně
pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven samotným telmisartanem
80 mg. Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto je k dispozici také v silách mg/12,5 mg a 80 mg/25 mg.

- Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg lze podávat jednou denně
pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven přípravkem
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg nebo pacientům, kteří byli dříve
stabilizováni při podání telmisartanu a hydrochlorothiazidu odděleně. Přípravek
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto je k dispozici také v silách 40 mg/12,5 mg a
80 mg/12,5 mg.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin
Doporučuje se pravidelná kontrola renální funkce (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater dávkování nemá přesáhnout jednu
tabletu přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg jednou denně. Přípravek
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto není indikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater.
U pacientů s poruchou funkce jater je třeba thiazidy podávat opatrně (viz bod 4.4).

Starší pacienti
Úprava dávky není nutná.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto u dětí a dospívajících do
18 let věku nebyla stanovena. Nejsou k dispozici žádné informace.

Způsob podání

Tablety přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto se užívají jednou denně perorálně a mají se
podávat s tekutinami, s jídlem nebo bez jídla.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Hypersenzitivita na jiné látky příbuzné sulfonamidům (protože hydrochlorothiazid je léčivo
odvozené od sulfonamidů).

- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
- Cholestáza a biliární obstrukční onemocnění.
- Závažná porucha funkce jater.
- Závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min).
- Refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie.
- Současné užívání přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto s přípravky obsahujícími
aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin
(GFR <60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud
není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky
plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí
antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit
jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto nemá být podáván pacientům s cholestázou,
biliárními obstrukčními poruchami nebo při těžké jaterní insuficienci (viz bod 4.3) vzhledem k tomu,
že telmisartan je převážně vylučován žlučí. U těchto pacientů lze očekávat sníženou hepatální
clearance telmisartanu.
Dále má být přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto podáván opatrně u pacientů
s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním, protože malé změny rovnováhy
tekutin a elektrolytů u nich mohou vyvolat jaterní koma. U pacientů s poruchou funkce jater nejsou
k dispozici žádné klinické zkušenosti s kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu.

Renovaskulární hypertenze
Při podávání látek ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron existuje zvýšené riziko vzniku
těžké hypotenze a renální insuficience u pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií či u pacientů
se stenózou renální arterie jediné funkční ledviny.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto nesmí užívat pacienti se závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) (viz bod 4.3). Nejsou k dispozici žádné zkušenosti
s podáváním kombinace telmisartanu a hydrochlorothiazidu u pacientů krátce po transplantaci ledviny.
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin existují určité zkušenosti, a proto se
doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové v séru. U pacientů
s poruchou funkce ledvin může dojít k azotemii navozené podáváním thiazidových diuretik.

Intravaskulární hypovolemie
Může nastat symptomatická hypotenze, zvláště po první dávce, a to u pacientů s deplecí objemu
a/nebo sodíku způsobenou intenzivní diuretickou léčbou, omezením příjmu soli v dietě, průjmy nebo
zvracením. Tyto stavy mají být upraveny před zahájením podávání přípravku
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí především na aktivitě systému renin-
angiotenzin-aldosteron (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním či u pacientů se
závažným renálním onemocněním, včetně stenózy renálních arterií), je podání přípravků ovlivňujících
systém renin-angiotenzin-aldosteron spojeno s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácně
s akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva účinkující
mechanismem inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron. Proto u nich není podávání přípravku
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto doporučeno.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako při podávání jiných vazodilatancií je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s aortální
a mitrální stenózou či s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.

Metabolické a endokrinní účinky
Léčba thiazidy může zhoršit glukózovou toleranci, zatímco u pacientů s diabetem léčených inzulínem
nebo antidiabetiky a telmisartanem se může objevit hypoglykemie. Proto je u těchto pacientů vhodné
zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulínu nebo
antidiabetik. Během terapie thiazidy může dojít k manifestaci latentního diabetu.
Diuretická terapie thiazidy je spojena s nárůstem hladiny cholesterolu a triacylglycerolů; při dávce
12,5 mg obsažené v přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto byly ale hlášeny minimální
nebo žádné účinky. U některých pacientů může při podávání thiazidových diuretik dojít
k hyperurikemii nebo k vyvolání manifestní dny.

Poruchy elektrolytové rovnováhy
Stejně jako u všech pacientů léčených diuretiky mají být ve vhodných intervalech prováděny
periodické kontroly sérových elektrolytů.
Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou vést k poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy
(včetně hypokalemie, hyponatremie a hypochloremické alkalózy). Varujícími známkami poruch vodní
a elektrolytové rovnováhy jsou sucho v ústech, žízeň, astenie, letargie, ospalost, neklid, svalové bolesti
nebo křeče, svalová únavnost, hypotenze, oligurie, tachykardie a gastrointestinální poruchy jako
nauzea nebo zvracení (viz bod 4.8).

- Hypokalemie
Ačkoli může při léčbě thiazidy dojít k hypokalemii, současné podávání telmisartanu může diuretiky
indukovanou hypokalemii redukovat. Riziko hypokalemie je větší u pacientů s jaterní cirhózou,
u pacientů s výraznou diurézou, u pacientů s neadekvátním perorálním příjmem elektrolytů a u
pacientů užívajících současně kortikosteroidy nebo adrenokortikotropní hormon (ACTH) (viz bod
4.5).

- Hyperkalemie
Naopak díky antagonismu vůči receptorům angiotenzinu II (AT1) danému v přípravku
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto telmisartanem může dojít k hyperkalemii. Ačkoliv nebyla
u telmisartanu/hydrochlorothiazidu klinicky významná hyperkalemie dokumentována, rizikové faktory
pro vývoj hyperkalemie zahrnují renální insuficienci a/nebo srdeční selhání a diabetes mellitus.
Kalium šetřící diuretika, přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík musí být
při léčbě přípravkem Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto podávány rovněž opatrně (viz bod 4.5).


- Hyponatremie a hypochloremická alkalóza
Nejsou k dispozici žádné důkazy, že telmisartan/hydrochlorothiazid snižuje nebo zabraňuje diuretiky
indukovanou hyponatremii. Deficit chloridů je většinou mírný a obvykle nevyžaduje léčbu.

- Hyperkalcemie
Thiazidy mohou snižovat vylučování kalcia močí a vést k intermitentní a mírné elevaci sérové hladiny
kalcia při absenci známých poruch metabolismu kalcia. Výrazná hyperkalcemie může být projevem
skrytě probíhající hyperparatyreózy. Thiazidy je nutno před provedením testů na funkci příštítných
tělísek vysadit.

- Hypomagnesemie
U thiazidů bylo prokázáno, že zvyšují vylučování hořčíku močí, což může vést k hypomagnesemii (viz
bod 4.5).

Etnické rozdíly
Podobně jako u všech ostatních antagonistů receptoru angiotenzinu II je telmisartan méně účinný při
snížení krevního tlaku u černošské rasy oproti lidem jiných ras, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci
stavů s nízkou hladinou reninu v populaci černošských hypertoniků.

Jiné
Stejně jako u jiných antihypertenziv může přílišné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou
kardiopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním postižením vyvolat infarkt myokardu nebo cévní
mozkovou příhodu.

Obecné
U pacientů s dřívějším výskytem alergie nebo bronchiálního astmatu nebo i bez nich může dojít k
reakcím hypersenzitivity na hydrochlorothiazid, přičemž pravděpodobnost je vyšší u pacientů
s dřívějším výskytem. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla hlášena
exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes.

Ve spojení s thiazidovými diuretiky byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí (viz bod 4.8). Jestliže
se během léčby objeví fotosenzitivní reakce, je doporučeno zastavit léčbu. Pokud je další podávání
diuretik považováno za nutné, je doporučeno chránit exponovaná místa před sluncem nebo umělým
zářením UVA.

Nemelanomové kožní nádory
Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo se
zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu (HCTZ) pozorováno zvýšené riziko
nemelanomových kožních nádorů (NMSC – non-melanoma skin cancer) [bazaliomy čili bazocelulární
karcinomy (BCC – basal cell carcinoma) a spinaliomy čili skvamocelulární dlaždicobuněčné
karcinomy (SCC – squamous cell carcinoma)]. Příčinou vzniku NMSC by případně mohla být
fotoaktivita HCTZ.

Pacienti užívající HCTZ mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si pravidelně
kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi okamžitě
informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru pacientům mají být
doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření
a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě prozkoumány,
případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání HCTZ má být rovněž opětovně
posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC (viz též bod 4.8).

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem
Hydrochlorothiazid a sulfonamidy mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální
efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky
zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po

zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku. Primární
léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení hydrochlorothiazidu. Pokud se nitrooční tlak nepodaří
dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové
faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy
nebo peniciliny v anamnéze.

Akutní respirační toxicita
Po užití hydrochlorthiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity,
včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Plicní edém se obvykle projeví v průběhu několika
minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení
funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba přípravek
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto vysadit a podat vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být
podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.

Pomocné látky
Sorbitol
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg tablety: Tento léčivý přípravek obsahuje
174,15 mg sorbitolu v jedné tabletě.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg tablety: Tento léčivý přípravek obsahuje
348,3 mg sorbitolu v jedné tabletě.
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg tablety: Tento léčivý přípravek obsahuje
348,3 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Je nutno vzít v úvahu aditivní účinek současně podávaných přípravků s obsahem sorbitolu (nebo
fruktózy) a příjem sorbitolu (nebo fruktózy) potravou.

Obsah sorbitolu v léčivých přípravcích pro perorální podání může ovlivnit biologickou dostupnost
jiných současně podávaných léčivých přípravků užívaných perorálně.

Pacienti s hereditární intolerancí fruktózy (HIF) nemají užívat tento léčivý přípravek.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu bylo hlášeno
reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a zvýšení jeho toxicity. Vzácné případy byly hlášeny
též při podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II (včetně telmisartanu/hydrochlorothiazidu).
Současné podávání lithia a přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto se nedoporučuje (viz
bod 4.4). Pokud je tato kombinace nevyhnutelná, je doporučeno během současného podávání hladinu
lithia pečlivě monitorovat.

Léčivé přípravky související se ztrátou draslíku a s hypokalemií (např. jiná kaliuretická diuretika,
laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl penicilinu G, kyselina
salicylová a její deriváty).
Pokud mají být tyto látky předepsány spolu s kombinací hydrochlorothiazid-telmisartan, je
doporučeno monitorování plazmatické hladiny draslíku. Tyto léčivé přípravky mohou potencovat
účinek hydrochlorothiazidu na hladinu draslíku v séru (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku nebo vyvolat hyperkalemii (např. inhibitory
ACE, draslík šetřící diuretika, přípravky obsahující draslík, náhražky soli obsahující draslík,
cyklosporin nebo jiné léčivé přípravky, jako je sodná sůl heparinu).

Pokud mají být tato léčiva předepsána spolu s kombinací hydrochlorothiazid-telmisartan, je
doporučeno monitorování plazmatické hladiny draslíku. Na základě zkušeností s podáváním jiných
léčivých přípravků, které působí proti systému renin-angiotenzin, může současné podávání výše
zmíněných léků vést ke zvýšení sérové hladiny draslíku, a proto se nedoporučuje (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky ovlivněné poruchami sérového draslíku
Doporučuje se pravidelná kontrola sérového draslíku a EKG, je-li Telmisartan/Hydrochlorothiazid
Auxilto podáván spolu s léčivými přípravky ovlivňovanými poruchami sérové hladiny draslíku (např.
digitalisové glykosidy, antiarytmika) a s následně uvedenými léčivými přípravky vyvolávajícími
torsade de pointes (které zahrnují některá antiarytmika), přičemž hypokalemie je predispozičním
faktorem vzniku torsade de pointes.
- antiarytmika třídy I.a (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid)
- antiarytmika třídy III. (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)
- některá antipsychotika (např. thioridazin, chlorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin,
cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol)
- jiné (např. bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin,
sparfloxacin, terfenadin, vinkamin i.v.)

Digitalisové glykosidy
Thiazidy indukovaná hypokalemie nebo hypomagnesemie přispívá ke vzniku digitalisem indukované
arytmie (viz bod 4.4).

Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu
v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení
léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Jiná antihypertenziva
Telmisartan může zvýšit hypotenzní účinek jiných antihypertenziv.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Antidiabetické léčivé přípravky (perorální antidiabetika a inzulin)
Může vzniknout potřeba upravit jejich dávkování (viz bod 4.4).

Metformin
Metformin je nutno podávat opatrně: existuje riziko laktátové acidózy navozené možným funkčním
renálním selháním ve spojitosti s hydrochlorothiazidem.

Cholestyramin a kolestipolové pryskyřice
Absorpce hydrochlorothiazidu je narušena v přítomnosti těchto anionických iontoměničů na bázi
pryskyřic.

Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky
NSAID (tj. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a neselektivní
NSAID) mohou snižovat diuretický, natriuretický a antihypertenzní účinek thiazidových diuretik
a antihypertenzní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu II.

U určitých pacientů s narušenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných pacientů nebo starších
pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II

a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin, včetně možného
vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je nutno takovou
kombinaci podávat velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být adekvátně
hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení takové kombinované terapie a též
v pravidelných intervalech během ní.

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu až ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Vazopresory (např. noradrenalin)
Účinek vazopresorů může být snížen.

Nedepolarizující relaxancia kosterního svalstva (např. tubokurarin)
Hydrochlorothiazid může zesilovat účinek nedepolarizujících relaxancií kosterního svalstva.

Léčivé přípravky užívané k léčbě dny (např. probenecid, sulfinpyrazon a alopurinol)
Může nastat potřeba úpravy dávkování urikosurických léků, protože hydrochlorothiazid může
zvyšovat hladinu kyseliny močové v séru. Nelze vyloučit nutnost zvýšení dávky probenecidu nebo
sulfinpyrazonu. Současné podávání thiazidu může zvýšit frekvenci výskytu reakcí hypersenzitivity na
alopurinol.

Soli kalcia
Thiazidová diuretika mohou zvýšit sérovou hladinu kalcia díky jeho sníženému vylučování. Pokud je
nutné předepsat přípravky obsahující kalcium nebo přípravky šetřící kalcium (např. terapie vitaminem
D), má být hladina sérového kalcia monitorována a jeho dávkování případně příslušně upraveno.

Beta-blokátory a diazoxid
Hyperglykemický účinek beta-blokátorů a diazoxidu může být thiazidy zvýrazněn.

Anticholinergní látky (např. atropin, biperiden) mohou zvyšovat biologickou dostupnost diuretik
thiazidového typu snížením gastrointestinální motility a rychlosti vyprazdňování žaludku.

Amantadin
Thiazidy mohou zvyšovat riziko nežádoucích účinků amantadinu.

Cytotoxické látky (např. cyklosfosfamid, methotrexát)
Thiazidy mohou snižovat renální vylučování cytotoxických léčivých přípravků a zvyšovat jejich
myelosupresivní účinky.

Na podkladě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé
přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen,
amifostin.

Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo
antidepresivy.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz
bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).


Adekvátní údaje o podávání kombinace telmisartanu a hydrochlorothiazidu těhotným ženám nejsou
k dispozici. Studie na zvířatech poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly průkazné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné
kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě
antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství
musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena,
léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je
nutné zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a
k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3). Pokud by došlo
k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru těhotenství, doporučuje
se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.

Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud
jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

K dispozici jsou jen omezené zkušenosti s hydrochlorothiazidem v průběhu těhotenství, zejména
během prvního trimestru. Studie na zvířatech jsou nedostatečné. Hydrochlorothiazid prochází
placentou. Na základě farmakologického mechanismu účinku hydrochlorothiazidu jeho použití během
druhého a třetího trimestru může ohrozit feto-placentární perfúzi a může způsobit fetální a neonatální
účinky, jako je ikterus, porucha elektrolytové rovnováhy a trombocytopenie. Hydrochlorothiazid nemá
být používán u gestačního edému, gestační hypertenze nebo preeklampsie vzhledem k riziku snížení
objemu plazmy a placentární hypoperfúze, bez skutečného vlivu na průběh onemocnění.

Hydrochlorothiazid nemá být používán při esenciální hypertenzi u těhotných žen s výjimkou vzácných
situací, kdy nelze použít jinou léčbu.

Kojení
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání kombinace telmisartan/hydrochlorothiazid
během kojení, přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto se nedoporučuje, je vhodnější zvolit
jinou léčbu s lepším bezpečnostním profilem během kojení, obzvláště během kojení novorozence nebo
předčasně narozeného dítěte.

Hydrochlorothiazid se vylučuje do mateřského mléka v malém množství. Thiazidy ve vysokých
dávkách způsobující intenzivní diurézu mohou zabránit tvorbě mléka. Užívání přípravku
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto během kojení se nedoporučuje. Pokud je přípravek
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto používán během kojení, má být dávka co možná nejnižší.

Fertilita
V předklinických studiích nebyly u telmisartanu a hydrochlorothiazidu pozorovány žádné účinky na
samčí nebo samičí plodnost.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto může mít vliv na schopnost řídit a obsluhovat
stroje. Při užívání přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto se může příležitostně objevit
závrať nebo ospalost.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je závrať. Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) se může objevit
závažný angioedém.

Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg a 80 mg/12,5 mg: Celková incidence výskytu
nežádoucích účinků hlášených u kombinace telmisartan/hydrochlorothiazid byla v randomizovaných
kontrolovaných studiích zahrnujících 1471 randomizovaných pacientů užívajících telmisartan
v kombinaci s hydrochlorothiazidem (835) nebo telmisartan samotný (636) srovnatelná s frekvencí
výskytu nežádoucích účinků hlášených při podávání samotného telmisartanu. Vztah mezi dávkou
a výskytem nežádoucích účinků nebyl prokázán a nežádoucí účinky nevykazovaly žádnou korelaci
s pohlavím, věkem nebo rasou pacientů.

Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg: Celková incidence a charakter nežádoucích
účinků hlášených u kombinace telmisartan/hydrochlorothiazid 80 mg/25 mg byly srovnatelné
s kombinací telmisartan/hydrochlorothiazid 80 mg/12,5 mg. Vztah mezi dávkou a výskytem
nežádoucích účinků nebyl prokázán a nežádoucí účinky nevykazovaly žádnou korelaci s pohlavím,
věkem nebo rasou pacientů.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky hlášené ve všech klinických studiích a objevující se častěji (p ≤ 0,05) u telmisartanu
v kombinaci s hydrochlorothiazidem oproti placebu jsou níže rozděleny dle tříd orgánových systémů.
Nežádoucí účinky, které se, jak známo, mohou objevovat při samostatném podávání některé ze složek
přípravku, ale které nebyly pozorovány v klinických studiích, mohou nastat i při léčbě přípravkem
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto.

Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následujícího pravidla: velmi
časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až
< 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třída orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Infekce a infestace

vzácné bronchitida, faryngitida,
sinusitida
Poruchy imunitního systému vzácné exacerbace nebo aktivace
systémového lupus
erythematodesPoruchy metabolismu a výživy méně časté hypokalemie
vzácné hyperurikémie,
hyponatremie
Psychiatrické poruchy

méně časté úzkost
vzácné deprese
Poruchy nervového systému časté závrať
méně časté synkopa, parestezie
vzácné insomnie, poruchy spánku
Poruchy oka

vzácné poruchy zraku, rozmazané
vidění
Poruchy ucha a labyrintu méně časté vertigo
Srdeční poruchy méně časté tachykardie, arytmie
Cévní poruchy méně časté hypotenze, ortostatická
hypotenze
Respirační, hrudní a méně časté dyspnoe

mediastinální poruchy vzácné dechová tíseň (včetně zánětu
plic a plicního edému)
Gastrointestinální poruchy méně časté průjem, sucho v ústech,
flatulence
vzácné abdominální bolest, zácpa,
dyspepsie, zvracení, gastritida
Poruchy jater a žlučových cest vzácné abnormální jaterní
funkce/onemocnění jaterPoruchy kůže a podkožní tkáně vzácné angioedém (včetně případů
vedoucí k úmrtí), erytém,
pruritus, vyrážka, nadměrné
pocení, kopřivka
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
méně časté bolest zad, svalové spasmy,
myalgie
vzácné artralgie, svalové křeče, bolesti
končetin
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
méně časté erektilní dysfunkce
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
méně časté bolest na hrudi
vzácné onemocnění podobné chřipce,
bolest
Vyšetření méně časté zvýšení hladiny kyseliny
močové v krvi
vzácné zvýšení hladiny krevního
kreatininu, zvýšení hladiny
krevní kreatinfosfokinázy,
zvýšení hladin jaterních enzymů
1: na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh
2: pro další popis, viz bod Popis vybraných nežádoucích účinků

Dodatečné informace o jednotlivých složkách
Dříve hlášené nežádoucí účinky jednotlivých složek mohou být potenciálně nežádoucími účinky
i přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto, i když nebyly v klinických studiích s kombinací
telmisartanu/hydrochlorothiazidu pozorovány.

Telmisartan
Nežádoucí účinky se objevovaly s podobnou frekvencí výskytu u pacientů léčených placebem i
telmisartanem.

V placebem kontrolovaných studiích byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených při podávání
telmisartanu (41,4 %) obvykle srovnatelný s placebem (43,9 %). Následně uvedené nežádoucí účinky
byly shromážděny ze všech klinických studií u pacientů léčených pro hypertenzi telmisartanem nebo
u pacientů od 50 let věku s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod.

Třída orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Infekce a infestace méně časté infekce horních cest dýchacích,
infekce močových cest včetně
zánětu močového měchýře
vzácné sepse včetně případů vedoucích
k úmrtíPoruchy krve a lymfatického
systému
méně časté anemie
vzácné eozinofilie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému vzácné hypersenzitivita, anafylaktické
reakce

Poruchy metabolismu a výživy méně časté hyperkalemie
vzácné hypoglykemie (u diabetických
pacientů
Srdeční poruchy méně časté bradykardie
Poruchy nervového systému vzácné somnolence
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
méně časté kašel
velmi vzácné intersticiální plicní nemocGastrointestinální poruchy vzácné žaludeční diskomfort
Poruchy kůže a podkožní tkáně vzácné ekzém, polékový exantém,
toxoalergický kožní exantém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
vzácné artróza, bolesti šlach
Poruchy ledvin a močových cest méně časté porucha funkce ledvin (včetně
akutního selhání ledvin)
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
méně časté astenie
Vyšetření vzácné pokles hladiny hemoglobinu
pro další popis, viz bod Popis vybraných nežádoucích účinků

Hydrochlorothiazid
Hydrochlorothiazid může být příčinou hypovolemie nebo ji může zhoršovat, což by mohlo vést
k poruše elektrolytové rovnováhy (viz bod 4.4).

Nežádoucí účinky s neznámou četností výskytu hlášené při podávání samotného hydrochlorothiazidu
zahrnují:

Třída orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Infekce a infestace není známo sialoadenitida
Novotvary benigní, maligní a
blíže neurčené (včetně cyst a
polypů)
není známo nemelanomové kožní nádory
(bazaliomy a spinaliomy)
Poruchy krve a lymfatického
systému
vzácné trombocytopenie (někdy
doprovázená purpurou)
není známo aplastická anemie, hemolytická
anemie, selhání kostní dřeně,
leukopenie, neutropenie,
agranulocytóza
Poruchy imunitního systému

není známo anafylaktické reakce,
hypersenzitivita
Endokrinní poruchy není známo nedostatečná kompenzace
diabetu mellitu
Poruchy metabolismu a výživy časté hypomagnesemie
vzácné hyperkalcemie
velmi vzácné hypochloremická alkalóza
není známo anorexie, pokles chuti k jídlu,
poruchy rovnováhy elektrolytů,
hypercholesterolemie,
hyperglykemie, hypovolemie
Psychiatrické poruchy není známo neklid
Poruchy nervového systému vzácné bolest hlavy
není známo závratě
Poruchy oka není známo xanthopsie, akutní myopie,
akutní glaukom s uzavřeným
úhlem, choroidální efuze

Cevní poruchy není známo nekrotizující vaskulitida
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
velmi vzácné syndrom akutní respirační tísně
(ARDS), (viz bod 4.4)
Gastrointestinální poruchy časté nauzea
není známo pankreatitida, žaludeční
diskomfort
Poruchy jater a žlučových cest

není známo hepatocelulární žloutenka,
cholestatická žloutenka
Poruchy kůže a podkožní tkáně není známo lupus-like syndrom (syndrom
napodobující lupus), reakce
fotosenzitivity, vaskulitida kůže,
toxická epidermální nekrolýza,
erythema multiforme
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
není známo slabost
Poruchy ledvin a močových cest není známo intersticiální nefritida, poruchy
funkce ledvin, glykosurie
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
není známo pyrexie
Vyšetření není známo zvýšení hladiny triacylglycerolů

Popis vybraných nežádoucích účinků
Abnormální jaterní funkce/porucha funkce jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy funkce jater z post-marketingových zkušeností
s telmisartanem se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky
vyskytují s větší pravděpodobností.

Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse po telmisartanu ve srovnání s placebem.
Příhoda může být náhodný nález nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem (viz bod 5.1).

Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci
v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.

Nemelanomový kožní nádor
Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost
mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce (viz též body 4.4 a 5.1).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

K dispozici jsou pouze omezené informace týkající se předávkování telmisartanem u člověka. Stupeň
odstraňování hydrochlorothiazidu hemodialýzou nebyl stanoven.


Příznaky
Nejnápadnějšími projevy nadměrné dávky telmisartanu byly hypotenze a tachykardie; dále byl také
hlášen výskyt bradykardie, závratě, zvracení, zvýšení hladiny sérového kreatininu a akutního renálního
selhání. Nadměrná dávka hydrochlorothiazidu je spojena s deplecí elektrolytů (hypokalemie,
hypochloremie) a hypovolemií v důsledku nadměrné diurézy. Nejčastějšími známkami a příznaky
nadměrné dávky jsou nauzea a somnolence. Hypokalemie může vést ke svalovým křečím a/nebo může
zvyšovat arytmii spojenou se současným podáváním digitalisových glykosidů nebo určitých
antiarytmických léčivých přípravků.

Léčba
Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient má být pečlivě monitorován, léčba má být
symptomatická a podpůrná. Péče závisí na časovém úseku, který uplynul od požití a na závažnosti
příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku. Vhodnou léčbou
předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často
monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na zádech a urychleně
podat soli a objem tekutin.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů
pro angiotenzin II (ARBS) a diuretika, ATC kód: C09DA
Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto je kombinací antagonisty receptoru angiotenzinu II
- telmisartanu a thiazidového diuretika - hydrochlorothiazidu. Kombinace těchto dvou složek má
aditivní antihypertenzní účinek, který snižuje krevní tlak ve větším měřítku než jednotlivé složky v
samostatném podání. Přípravek Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto vede při dávkování jednou
denně k účinnému a plynulému snížení krevního tlaku v terapeutickém dávkovacím rozmezí.

Mechanismus účinku
Telmisartan je perorálně účinný a specifický antagonista receptoru angiotenzinu II, subtypu
receptoru 1 (AT1). S vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu
receptoru AT1, který zodpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nevykazuje na
receptoru AT1 žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má
dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních
méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt
jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují.

Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí
plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje enzym konvertující
angiotenzin (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že
by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u zdravých dobrovolníků téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku
vyvolané angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až
48 hodin.

Hydrochlorothiazid je thiazidové diuretikum. Mechanismus antihypertenzního účinku thiazidových
diuretik není úplně znám. Thiazidy ovlivňují renální tubulární mechanismy zpětného vstřebávání
elektrolytů, přímo zvyšují vylučování sodíku a chloridů v přibližně ekvivalentním množství.
Diuretické působení hydrochlorothiazidu snižuje plazmatický objem, zvyšuje plazmatickou aktivitu
reninu, zvyšuje sekreci aldosteronu s následným zvýšením močových ztrát draslíku
a hydrogenuhličitanu a snížením draslíku v séru. Pravděpodobně blokádou systému renin-angiotenzin-

aldosteron má v kombinaci podávaný telmisartan tendenci bránit ztrátám draslíku spojeným
s podáváním thiaziových diuretik. Po podání hydrochlorothiazidu dochází k nástupu diurézy po
hodinách, maximálního účinku je dosaženo přibližně za 4 hodiny a účinek přetrvává asi 6-12 hodin.

Farmakodynamické účinky
Léčba esenciální hypertenze
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální
redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává
během dlouhodobé terapie. Antihypertenzní účinek trvá celých 24 hodin po podání přípravku včetně
posledních 4 hodin před podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantní monitorací
krevního tlaku. To je potvrzeno i měřením v okamžiku maximálního účinku a bezprostředně před
následující dávkou léku (poměr v okamžiku minimálních a maximálních hladin konzistentně nad 80 %
po dávkách telmisartanu 40 a 80 mg v placebem kontrolovaných klinických studiích).

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění
tepové frekvence. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se zástupci jiných tříd
antihypertenzních léčivých přípravků (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících
telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

(Dodatečné informace pro sílu 80 mg/25 mg): Ve dvojitě zaslepené kontrolované klinické studii
(n = 687 pacientů k hodnocení účinnosti) byl u subjektů, kteří neodpovídali na léčbu kombinací
80 mg/12,5 mg, prokázán přírůstek účinku na snížení krevního tlaku při podávání kombinace
80 mg/25 mg, a to ve výši 2,7/1,6 mm Hg (rozdíl adjustovaného průměru změn od výchozích hodnot
systolického a diastolického krevního tlaku, STK/DTK). V následující studii s kombinací
80 mg/25 mg se krevní tlak dále snížil (což vedlo k celkovému snížení o 11,5/9,9 mm Hg (STK/DTK).

V souhrnné analýze dvou obdobných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studií
v trvání 8 týdnů proti valsartanu/hydrochlorothiazidu v dávce 160 mg/25 mg (n = 2121 pacientů k
hodnocení účinnosti), byl prokázán významně větší účinek na snížení krevního tlaku 2,2/1,2 mm Hg
(STK/DTK, rozdíl adjustovaného průměru změn od výchozích hodnot) ve prospěch kombinace
telmisartan/hydrochlorothiazid 80 mg/25 mg.

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací
k hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně
nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího
angiotenzin.

Klinická účinnost a bezpečnost
Kardiovaskulární prevence
Studie ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu a ramiprilu na
kardiovaskulárních výsledcích u 25 620 pacientů od 55 let věku, s anamnézou onemocnění
koronárních tepen, cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, onemocnění periferních
tepen nebo diabetu mellitu 2. typu s prokázaným poškozením cílových orgánů (například retinopatií,
hypertrofií levé komory srdeční, makroalbuminurií nebo mikroalbuminurií), což představuje populaci
s rizikem kardiovaskulárních příhod.

Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří následujících skupin léčby: telmisartan 80 mg (n = 8542),
ramipril 10 mg (n = 8576) nebo kombinace telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8502) a byli
sledováni po průměrnou dobu sledování 4,5 roku.

Telmisartan vykázal podobný účinek jako ramipril při snížení primárního kombinovaného cílového
parametru kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody

nebo hospitalizace pro městnavé srdeční selhání. Výskyt primárního cílového parametru byl podobný
u skupiny telmisartanu (16,7 %) a skupiny ramiprilu (16,5 %). Poměr rizik pro telmisartan oproti
ramiprilu byl 1,01 (97,5% CI 0,93 - 1,10, p (non-inferiorita) = 0,0019 při rozpětí 1,13). Frekvence
mortality ze všech příčin byla 11,6 % u pacientů léčených telmisartanem a 11,8 % u pacientů léčených
ramiprilem.

Bylo zjištěno, že telmisartan je podobně účinný jako ramipril v předem specifikovaném sekundárním
cílovém parametru kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, a nefatální cévní
mozkové příhody [0,99 (97,5% CI 0,90 - 1,08), p (non-inferiorita) = 0,0004], primárním cílovém
parametru referenční studie HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), která
zkoumala účinek ramiprilu proti placebu.

Studie TRANSCEND randomizovala pacienty, kteří netolerují ACE s jinak podobnými kritérii pro
zařazení jako studie ONTARGET k telmisartanu 80 mg (n = 2954) nebo placebu (n = 2972) a oboje
bylo podáváno ke standardní léčbě. Průměrná doba sledování byla 4 roky a 8 měsíců. Žádný
statisticky významný rozdíl ve výskytu primárního kombinovaného cílového parametru
(kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo
hospitalizace pro městnavé srdeční selhání) nebyl nalezen [15,7 % ve skupině telmisartanu a 17,0 %
ve skupině placeba s poměrem rizik 0,92 (95% CI 0,81 - 1,05, p = 0,22)]. Přínos telmisartanu ve
srovnání s placebem byl potvrzen v předem specifikovaném sekundárním kombinovaném cílovém
parametru kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové
příhody [0,87 (95% CI 0,76 - 1,00, p = 0,048)]. Přínos na kardiovaskulární mortalitu potvrzen nebyl
(poměr rizik 1,03, 95% CI 0,85 – 1,24).

Kašel a angioedém byly hlášeny méně často u pacientů léčených telmisartanem, než u pacientů
léčených ramiprilem, zatímco hypotenze byla hlášena častěji u telmisartanu.

Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřinesla další prospěch oproti ramiprilu nebo telmisartanu
samotnému. Při kombinaci byla numericky vyšší kardiovaskulární mortalita a mortalita ze všech
příčin. V rameni s kombinací byl navíc významně vyšší výskyt hyperkalemie, selhání funkce ledvin,
hypotenze a synkopy. Proto se použití kombinace telmisartanu s ramiprilem u této populace
nedoporučuje.

Ve studii „Účinná sekundární prevence cévních mozkových příhod“ (PRoFESS) u pacientů od 50 let
věku, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse po telmisartanu
ve srovnání s placebem, 0,70 % vs. 0,49 % [RR 1,43 (95% interval spolehlivosti 1,00 - 2,06)]; výskyt
fatálních případů sepse byl zvýšen u pacientů léčených telmisartanem (0,33 %) vs. pacienti léčení
placebem (0,16 %) [RR 2,07 (95% interval spolehlivosti 1,14 - 3,76)]. Pozorovaná zvýšená míra
výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodný nález nebo může souviset s dosud
neznámým mechanismem.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Pro více detailnějších informací viz bod výše „Kardiovaskulární prevence“.

Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,

akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu
a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem
a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Epidemiologické studie ukázaly, že dlouhodobá léčba hydrochlorothiazidem snižuje riziko
kardiovaskulární mortality a morbidity.

Účinky fixní kombinace dávek telmisartanu/hydrochlorothiazidu na mortalitu a kardiovaskulární
morbiditu nejsou v současné době známé.

Nemelanomový kožní nádor
Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost
mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce. V jedné studii byla zahrnuta
populace složená ze 71 533 případů BCC a z 8 629 případů SCC, odpovídajících 1 430 833, resp.
172 462 kontrolám v populaci. Užívání vysokých dávek HCTZ (≥ 50 000 mg kumulativních) bylo
spojeno s korigovanou mírou pravděpodobnosti (OR) 1,29 (95% interval spolehlivosti (CI): 1,23 -
1,35) u BCC a 3,98 (95% CI: 3,68 - 4,31) u SCC. Jednoznačný vztah mezi kumulativní dávkou a
odezvou byl pozorován jak v případě BCC, tak SCC. Jiná studie naznačuje možné spojení mezi
karcinomem rtu (SCC) a expozicí HCTZ: 633 případů karcinomu rtu odpovídalo 63 067 kontrolám
v populaci, přičemž byla použita strategie výběru z rizikových skupin. Vztah mezi kumulativní
dávkou a odezvou byl předveden s OR 2,1 (95% CI: 1,7 - 2,6), která vzrostla na 3,9 (3,0 - 4,9) při
vysokých dávkách (~25 000 mg) a na 7,7 (5,7 - 10,5) v případě nejvyšší kumulované dávky
(~100 000 mg) (viz též bod 4.4).

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s kombinací telmisartan/hydrochlorothiazid u všech podskupin pediatrické populace s hypertenzí
(informace o použití u dětí viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Nezdá se, že by při současném podávání hydrochlorothiazidu a telmisartanu docházelo u zdravých
dobrovolníků k vzájemnému ovlivnění farmakokinetiky jednotlivých látek.

Absorpce
Telmisartan: Po perorálním podání je vrcholové koncentrace telmisartanu dosaženo za 0,5 - 1,5 hodiny
po podání dávky. Absolutní biologická dostupnost telmisartanu v dávce 40 mg činila 42 %, v dávce
160 mg 58 %. Jídlo nepatrně redukuje biologickou dostupnost telmisartanu s redukcí plochy pod
křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC) přibližně o 6 % (dávka 40 mg) a o 19 %
(dávka 160 mg). Po 3 hodinách po podání telmisartanu nalačno nebo současně s jídlem se jeho
plazmatické koncentrace neliší. Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení
terapeutické účinnosti. Telmisartan se při opakovaném podávání v plazmě významně nekumuluje.


Hydrochlorothiazid: Po perorálním podání přípravku Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto je
vrcholových hladin hydrochlorothiazidu dosaženo přibližně za 1,0 - 3,0 hodiny po podání dávky. Na
základě kumulativního renálního vylučování hydrochlorothiazidu byla absolutní biologická dostupnost
okolo 60 %.

Distribuce
Telmisartan je významně vázán na plazmatické proteiny (> 99,5 %), především na albumin a kyselý
alfa-1-glykoprotein. Zdánlivý distribuční objem telmisartanu je přibližně 500 litrů, což navíc svědčí
o jeho tkáňové vazbě.

Hydrochlorothiazid je z 68 % vázán na bílkoviny v plazmě a jeho zdánlivý distribuční objem je
0,83 - 1,14 l/kg.

Biotransfomace
Telmisartan je metabolizován konjugací na farmakologicky neaktivní acylglukuronid. Glukuronid
mateřské sloučeniny je jediným metabolitem identifikovaným u člověka. Po podání jednotlivé dávky
telmisartanu značeného 14C představuje glukuronid přibližně 11 % měřené radioaktivity v plazmě.
Izoenzymy cytochromu P450 nejsou do metabolismu telmisartanu zapojeny.

Hydrochlorothiazid není u člověka metabolizován.

Eliminace
Telmisartan: Po intravenózním i po perorálním podání byla většina 14C značeného telmisartanu
v podané dávce (> 97 %) vyloučena stolicí cestou biliární sekrece. Jen nepatrné množství bylo
nalezeno v moči.

Celková plazmatická clearance telmisartanu po perorálním podání je > 1500 ml/min.
Terminální eliminační poločas byl větší než 20 hodin.

Hydrochlorothiazid je téměř kompletně v nezměněné podobě vylučován močí. Okolo 60 % perorální
dávky je eliminováno během 48 hodin. Renální clearance činí přibližně 250 – 300 ml/min. Terminální
eliminační poločas hydrochlorothiazidu je 10 - 15 hodin.

Linearita/nelinearita
Telmisartan: Farmakokinetika perorálně podaného telmisartanu v dávkách 20 – 160 mg není lineární
díky většímu než proporcionálnímu nárůstu plazmatických koncentrací (Cmax a AUC) při narůstajících
dávkách.

Hydrochlorothiazid vykazuje lineární farmakokinetiku.

Starší pacienti
Farmakokinetika telmisartanu pacientů starších a pacientů mladších 65 let se neliší.

Pohlaví
Plazmatické koncentrace telmisartanu jsou obecně 2 - 3x vyšší u žen než u mužů. Nicméně
v klinických studiích nebyla u žen shledána významně vyšší odezva krevního tlaku nebo významně
vyšší incidence ortostatické hypotenze. Úprava dávkování není nutná. Existovala zde tendence
k vyšším plazmatickým koncentracím hydrochlorothiazidu u žen oproti mužům. Není to považováno
za klinicky významné.

Porucha funkce ledvin
Renální vylučování nepřispívá ke clearance telmisartanu. Na základě zkušeností s pacienty s mírnou
až středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 30-60 ml/min, průměr okolo
50 ml/min) není nutná žádná úprava dávkování u pacientů se sníženou renální funkcí. Telmisartan
není z krve odstraňován hemodialýzou. U pacientů s poruchou renální funkce je rychlost eliminace

hydrochlorothiazidu snížena. V typické studii na pacientech s průměrnou clearance kreatininu
90 ml/min byl eliminační poločas hydrochlorothiazidu prodloužen. U pacientů s nefunkční ledvinou je
eliminační poločas okolo 34 hodin.

Porucha funkce jater
Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti telmisartanu téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou
funkce jater nemění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg: S fixní kombinací dávek 80 mg/25 mg nebyly
provedeny žádné dodatečné předklinické studie.

V předklinických studiích bezpečnosti provedených u normotenzních potkanů a psů za
kombinovaného podávání telmisartanu s hydrochlorothiazidem nebyla, po dávkách, které vedou ke
stejné expozici, jaká vzniká po dávkách v terapeutickém rozmezí, pozorována žádná dodatečná zjištění
oproti nálezům pozorovaným při podání jednotlivých látek samostatně. Nezdá se, že by pozorované
toxikologické nálezy měly nějaký význam pro terapeutické využití u lidí.

Toxikologické nálezy též velmi dobře známé z předklinických studií inhibitorů angiotenzin-
konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II byly: snížení hodnot červeného
krevního obrazu (erytrocyty, hemoglobin, hematokrit), změny renální hemodynamiky (nárůst hladin
dusíku močoviny a kreatininu), zvýšení plazmatické reninové aktivity, hypertrofie/hyperplazie
renálních juxtaglomerulárních buněk a postižení žaludeční sliznice. Lézím žaludeční sliznice bylo
možno zabránit nebo je zmírnit perorálním dodáním fyziologického roztoku a skupinovým chovem
zvířat. U psů byla pozorována dilatace renálních tubulů a jejich atrofie. Tato zjištění jsou považována
za důsledek farmakologické aktivity telmisartanu.

Nebyl pozorován žádný jasný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických
dávkách má vliv na postnatální vývoj potomků, jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání
očí.

U telmisartanu nebyla prokázána mutagenita a odpovídající klastogenní aktivita ve studiích in vitro
a žádná kancerogenita u potkanů a myší. Studie s hydrochlorothiazidem ukázaly v některých
experimentálních modelech nejednoznačné důkazy pro genotoxický a kancerogenní účinek.

Toxický potenciál kombinace telmisartan/hydrochlorothiazid pro plod viz bod 4.6.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Sorbitol (E 420)
Hydroxid sodný
Povidon Magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.


6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

OPA/Al/PVC/Al blistr v papírové krabičce.
Velikosti balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 nebo 100 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Auxilto Healthcare s.r.o.
Bucharova 2657/12, Stodůlky
158 00 Praha Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 40 mg/12,5 mg: 58/297/13-C
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/12,5 mg: 58/298/13-C
Telmisartan/Hydrochlorothiazid Auxilto 80 mg/25 mg: 58/299/13-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 17. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 22. 8.

10. DATUM REVIZE TEXTU

13. 4.